Cirurgia

Compondo o painel de tumores do aparelho digestivo alto no segundo dia da edição 2023 do Next Frontiers to Cure Cancer, o Dr. Felipe Coimbra, líder do Centro de Referência em Tumores do Aparelho Digestivo Alto do A.C.Camargo, abordou um tema quente na oncologia: qual o papel da cirurgia no futuro? "Temos que pensar na cirurgia como um todo, esperamos conseguir planejar cada vez mais e termos isso no dia a dia, não só em casos específicos", destaca o médico oncologista. 

O Dia Nacional do Laringectomizado, em 11 de agosto, é celebrado para conscientizar sobre a importância da detecção precoce do câncer de laringe e a consequente preservação do órgão durante o tratamento. 

O câncer de laringe é uma doença que terá 7.790 novos casos no Brasil para cada ano do triênio de 2023 a 2025, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA). Uma das formas de tratamento é a remoção cirúrgica do órgão, de forma parcial ou total, chamada de laringectomia. 

O que é a laringe?

A laringe é o órgão da voz (onde estão localizadas as cordas vocais) e fica entre a parte posterior da língua e a traqueia. Além da fala, ela é importante para a proteção dos brônquios e pulmões de partículas de alimentos durante a deglutição. Por isso, um tumor da laringe pode afetar a voz, a deglutição ou a respiração.  

Sobre a laringectomia

A laringectomia é a remoção total ou parcial da laringe. Dependendo da localização do tumor, o paciente pode perder a voz, ficar rouco ou preservar a fala.

No tratamento do câncer de laringe, sempre que possível, é priorizada uma estratégia de tratamento preservadora de função do órgão, ou seja, é oferecido um tratamento com o maior potencial de cura da doença e, ao mesmo tempo, com o mínimo impacto na função da laringe.

Dessa maneira, visa-se minimizar qualquer sequela do tratamento em funções importantes da laringe, como a fala e a proteção das vias aéreas. Essa estratégia preservadora de função pode incluir cirurgias minimamente invasivas, chamadas laringectomias parciais

A laringectomia total é feita em pessoas que tiveram um câncer avançado e, por isso, passaram por uma cirurgia que retirou toda a laringe, incluindo as cordas vocais.

Reabilitação

Pacientes que se submetem a laringectomia podem perder a capacidade de falar normalmente e mesmo cirurgias menos extensas podem comprometer a fala. O ideal é recorrer a profissionais especializados na área de fonoaudiologia. 

Aqui, no A.C.Camargo Cancer Center, temos um serviço de fonoaudiologia com uma equipe especializada que atua justamente para identificar, prevenir e avaliar esses problemas, além de oferecer ao paciente a melhor forma de reabilitação, sempre buscando fazer com que o paciente volte a se alimentar pela boca (e não mais por sonda), a falar bem e ser bem compreendido (um desafio para aqueles que tiveram a retirada total da laringe, por exemplo), possibilitando sua reintegração ao ambiente social e profissional.

A retirada da laringe impede que o paciente volte a falar?

Atualmente, há métodos que permitem ao paciente laringectomizado a oportunidade de não só se comunicar pela voz, como também a cantar. A prótese traqueosofágica possibilita a fala para 90% dos operados e traz bons resultados em qualidade do som e tempo de fonação. 

Alternativas como a eletrolaringe e a voz esofágica, técnica em utilizar o esôfago para a produção de som, também são oferecidas ao paciente, permitindo maiores chances de sucesso na reabilitação pós-cirúrgica.

A cirurgia robótica é uma técnica com alta tecnologia que realiza procedimentos cirúrgicos por meio de pequenas incisões. Braços mecânicos completamente articulados e com precisão absoluta, somados o uso de microcâmeras de alta definição que transmitem imagens ampliadas das estruturas corpóreas em três dimensões, realizam a cirurgia comandada pelo cirurgião especialista.  

O A.C.Camargo Cancer Center é um dos principais centros da América Latina especializados em cirurgia robótica para o câncer. A Dra. Maria Lucia de Pinho Apezzato, head de cirurgia no nosso Centro de Referência em Tumores Pediátricos, é pioneira na cirurgia robótica pediátrica no Brasil e a primeira profissional da área que foi habilitada para ensinar essa técnica para outros cirurgiões pediátricos.

Nesta edição do nosso podcast, você confere um bate-bapo com a Dra. Maria Lucia, que explica quando essa cirurgia é indicada para crianças com câncer e os principais desafios dessa técnica aplicada à pediatria.
 

Considerado o quinto tipo de câncer com maior incidência na população feminina, o câncer de tireoide deve atingir cerca de 14,1 mil mulheres em 2023, de acordo com estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Na população masculina, este índice é muito menor, chegando a 2,5 mil novos casos.

O câncer de Tireoide é tratável e tem altas chances de cura se diagnosticado precocemente, por isso é muito importante ficar atento aos sintomas. Segundo o Observatório do Câncer, publicação produzida pelo A.C.Camargo Cancer Center, que avaliou 98 mil pacientes com câncer tratados na instituição nos últimos 20 anos, as taxas de sobrevida deste tumor apresentaram aumento para ambos os sexos.

Após diagnosticado, o tratamento para o câncer de tireoide pode incluir cirurgia, iodoterapia e terapia hormonal. Outros procedimentos como, radioterapia, quimioterapia e terapias-alvo para este tipo de câncer raramente são necessários. 

O tratamento mais adotado é a cirurgia, com exceção de algumas formas raras da doença como o câncer de tireoide anaplásico e o linfoma. No câncer de tireoide diferenciado (tipos papilífero e folicular), as opções cirúrgicas incluem tireoidectomia total/quase total ou lobectomia unilateral com istmusectomia (remoção da região lateral e central da glândula) associado ou não a remoção dos gânglios linfáticos do pescoço. A abordagem cirúrgica depende da extensão da doença (por exemplo, tamanho do tumor primário e presença de extensão extratireoidiana ou metástases linfonodais), idade do paciente e presença de comorbidades.

Essas cirurgias podem ser realizadas por técnicas convencionais, endoscópicas (através da boca) ou ainda robótica por meio de uma incisão atrás da orelha.

Por ser uma cirurgia de baixo risco, na maioria dos casos o paciente tem alta hospitalar um dia após o procedimento. Antes disso ocorrer, o cirurgião de cabeça e pescoço pode solicitar também uma avaliação das cordas vocais, pois em casos raros, a cirurgia pode causar rouquidão temporária ou permanente. 

Outro efeito colateral possível é o dano às paratireoides, glândulas que ficam perto da tireoide e que ajudam a controlar o metabolismo de cálcio. Quando isso ocorre, o paciente pode ter queda dos níveis de cálcio no sangue, espasmos musculares e a sensação de dormência.

Após a cirurgia, o paciente pode precisar de tratamento complementar com iodo radioativo, que elimina células cancerosas que eventualmente não foram removidas em cirurgia ou que já se espalharam para os gânglios linfáticos e outros órgãos. Como a tireoide e o câncer de tiroide absorvem quase todo o iodo do organismo, esse tratamento tem pouco efeito sobre outras células saudáveis.

Câncer de tireoide: Iodoterapia

Antes da iodoterapia, o paciente pode receber uma injeção de TSH - hormônio tireoestimulante (TSH, na sigla em inglês) - ou permanecer sem tomar o hormônio T4, situação em que o TSH se eleva espontaneamente para estimular o tecido que restou da glândula e as células cancerosas a absorver o iodo radioativo.

A iodoterapia, é administrada uma cápsula contendo iodo radioativo e o paciente é colocado em isolamento por um período que varia entre 24 horas até 48 horas por conta da radiação. 

Em mulheres, o tratamento pode afetar o ciclo menstrual e as pacientes são aconselhadas a evitar a gravidez nos primeiros 6 a 12 meses após o término da terapia. 

Com a remoção da tireoide, os pacientes precisam fazer reposição do hormônio tireoidiano - tanto para substituir a produção hormonal normal quanto para suprimir o crescimento do tumor. A reposição dos hormônios tireoidianos inibe a produção de TSH pela glândula pituitária, reduzindo assim o estímulo que o TSH causa sobre a tireoide e eventualmente sobre as células cancerígenas. Por isso, é importante que os níveis de TSH se mantenham baixos, reduzindo o risco da volta do câncer, a recidiva.
 

No Brasil, o câncer colorretal é o segundo tipo mais incidente em homens e mulheres. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), serão 45.630 novos casos previstos para cada ano do triênio 2023-2025, com 21.970 em homens e 23.660 em mulheres.

Apesar de muito incidente na população, as taxas de cura são altas para este tipo de câncer quando diagnosticados precocemente. 

Para os tumores detectados no início de seu desenvolvimento, o tratamento é predominantemente cirúrgico. Neste vídeo, o Dr. Samuel Aguiar Jr., cirurgião oncológico e líder do Centro de Referência em Tumores Colorretais do A.C.Camargo, explica sobre as técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas nesta etapa do tratamento.

Quer saber mais sobre tumores colorretais? Clique aqui e confira uma seleção de conteúdos sobre o tema.

Mais uma marca histórica foi alcançada pelo A.C.Camargo Cancer Center. Em dezembro de 2022, a instituição atingiu a marca de 4 mil cirurgias robóticas oncológicas realizadas. Ao todo, foram mais de 600 procedimentos executados durante o ano, volume 38% maior do que o registrado em 2021. Essa marca posiciona a instituição como um dos maiores centros de cirurgia robótica oncológica da América Latina.

O A.C.Camargo Cancer Center realiza este tipo de procedimento desde 2013 quando adquiriu sua primeira plataforma de cirurgia robótica. Ao longo dos anos, com a ampliação do parque tecnológico, investimentos e a qualificação e certificação de mais profissionais a utilização se tornou mais recorrente atingindo uma média de 500 procedimentos por ano nos últimos três anos.

Atualmente, a instituição é um dos centros de formação em cirurgia robótica no Brasil certificadas pela fabricante da plataforma  e por várias sociedades de especialidade, como a Sociedade Brasileira de Urologia  (SBU) e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), e conta com cerca de 40 profissionais certificados em seu corpo clínico que realizam procedimentos nas mais diversas especialidades.

O programa de formação de cirurgiões robóticos nas diversas especialidades no A.C. Camargo segue exatamente o mesmo programa didático de formação dos especialistas empregados nos principais centros universitários dos Estados Unidos e Europa conforme preconizado pela empresa desenvolvedora dessa tecnologia.

Em 2022, durante o Evento Next Frontiers to Cure Cancer, protagonizado pelo A.C. Camargo, foi realizado o primeiro “Pré Annual Meeting - Advances in Oncology Robotic Surgery”. Que contou com especialistas de vários países como convidados. Foram debatidos os mais modernos tratamentos de câncer pela Robótica, e questões de ensino e custo efetividade destes métodos.

Também em 2022, foi lançado o primeiro Curso a Distância sobre “Cistectomia Radical minimamente invasiva e robótica”, para profissionais de todo o país.

Entre os procedimentos mais realizados com auxílio da plataforma estão os relacionados a urologia, que representam 75% do volume seguidos por pulmão e tórax, colorretais, cabeça e pescoço, ginecologia, tumores abdominais e pediátricos.

O que é cirurgia robótica

Desde os primeiros rascunhos sobre anatomia feitos por Leonardo Da Vinci a medicina teve um avanço colossal até chegar aos primeiros procedimentos com auxílio de robôs. Adotada há mais de uma década no Brasil, a cirurgia robótica é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva realizada com o auxílio de uma plataforma robótica.

Este “robô cirurgião” não é autônomo e não toma decisões, ele é “pilotado” por um cirurgião que realiza seus movimentos com grande precisão por meio de conjunto de joysticks. O equipamento consiste em uma série de braços mecânicos similar a um polvo e um console onde o médico opera o robô com o auxílio de câmeras e filtros de tremores e sistemas avançados de segurança ao paciente. Além disso, uma equipe acompanha e dá suporte ao procedimento como em uma cirurgia convencional.

O console onde o cirurgião controla os braços, câmeras e outros instrumentos com uma visão 3D ampliada e de alta definição, possuindo tecnologias que maximizam o desempenho do médico.

Atualmente, a cirurgia robótica é a técnica mais moderna para procedimentos minimamente invasivos. A entrada de novos fabricantes no mercado de saúde vem permitindo o barateamento dessa tecnologia ampliando o número de procedimentos e beneficiando mais pacientes.

Segurança para médico e paciente

Por ser um procedimento que conta com um equipamento de alta tecnologia os benefícios ao paciente variam desde maior segurança durante a cirurgia até o menor tempo de recuperação e alta médica. Além disso, em algumas cirurgias específicas como a prostatectomia radical robótica e nefrectomia parcial, por exemplo, já existem evidências de menor risco de ocorrência de sequelas pós-operatórias. Por possuir uma câmera de alta definição em três dimensões, o robô garante um campo de visão superior aos equipamentos de videolaparoscopia. Além disso, o joystick que está no console permite movimentos precisos em escala milimétrica dando ao cirurgião mais precisão em suas incisões e suturas, por exemplo.

Estes avanços reduzem o tamanho e número das incisões, possibilitando uma melhor recuperação do paciente, redução no risco de infecções e complicações. Tudo isso impacta no tempo de internação e recuperação do paciente que, dependendo do procedimento realizado pode ser reduzido de 15 dias para 4 dias.

É importante ressaltar que, mesmo trazendo uma série de benefícios e ser cada vez mais usado, este tipo de procedimento ainda não consta no rol de procedimento da maioria dos planos de saúde. Por esse motivo é importante conversar com seu médico e sua operadora para entender as políticas de reembolso ou alternativas como a laparoscopia, por exemplo.

Futuro

A recente quebra de patente desta tecnologia permitirá a entrada de novos fabricantes no mercado de saúde. Este movimento proporcionará equipamentos mais modernos e com valor mais acessível às instituições. Além disso, a evolução nas tecnologias de telecomunicação – como o 5G – trará um novo marco para este tipo de procedimento, a telecirurgia, onde o profissional poderá operar um paciente de qualquer lugar do mundo.

Em 2001, este conceito já era abordado e experiências de sucesso foram registradas como a chamada “Operação Lindbergh”, onde um médico em Nova York (EUA) fez um procedimento em um paciente na cidade de Estrasburgo, na França.

Alguns anos depois, com a evolução da telecomunicação, que ficou mais segura, estável e veloz, foram realizadas as primeiras cirurgias robóticas à distância na China. Em 2019, médicos da Jiaotong University School of Medicine, em Xangai, substituíram com sucesso a articulação do joelho de duas pacientes localizadas em pontos diferentes do país.

Colaboraram para esta matéria:

• Dr. Walter Henriques da Costa,  médico urologista especialista em cirurgia robótica e Gerente Médico do A.C.Camargo Cancer.
• Dr. Stênio Zequi, líder do Centro de Referência em Tumores Urológicos e coordenador do programa de Cirurgia Robótica do A.C.Camargo Cancer Center.

Funções urológicas, sexuais e de fertilidade do homem que está em tratamento de um câncer ou já foi um paciente oncológico. Está aí uma temática importante, que é tratada neste episódio do podcast do A.C.Camargo.

Entre outros assuntos, confira quais tipos de câncer mais comprometem a função urinária masculina, as cirurgias que podem interferir, como reabilitar esses pacientes e a questão da fertilidade para a paternidade.

Neste caso da fertilidade, no momento do diagnóstico de um tumor, é possível pensar em alternativas de preservação de espermatozoides, como o banco de sêmen. Dá para se antecipar, por exemplo, a um câncer de próstata, o segundo mais comum entre os homens, 

Isso se vê em um estudo internacional que contou com a equipe do A.C.Camargo, Circulating mRNA signature as a marker for high-risk prostate cancer (em tradução livre, Assinatura de mRNA circulante como marcador de câncer de próstata de alto risco). A pesquisa mostra que é possível mapear uma molécula que está associada ao câncer de próstata de alto risco e tentar se antecipar a um eventual tumor.

Saiba tudo neste papo com o Doutor Bruno Rodrigues Lebani, urologista do Centro de Referência em Tumores Urológicos do A.C.Camargo:
 

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A cirurgia oncológica é utilizada em cerca de 80% dos casos de câncer, seja para tratar, diagnosticar ou mesmo avaliar o estadiamento de um tumor.

E a técnica cirúrgica não para de evoluir: tem apresentado muitos benefícios aos pacientes, seja por via robótica ou mesmo em procedimentos menores, que possibilitam alta no mesmo dia.

É assim, com as melhores práticas, que o A.C.Camargo cuida de seus pacientes em todas as suas unidades.

Aqui, destacamos a Unidade Pires da Mota. Inaugurada em 2019 em uma torre com 18 andares e 12 mil metros quadrados equipados com a mais avançada tecnologia, conta com procedimentos eficazes e rápidos em seus centros cirúrgicos ambulatorial e geral.

O modelo de atendimento da Pires da Mota descentraliza procedimentos que podem ser realizados com segurança em ambiente ambulatorial, ou seja, a unidade sedia cirurgias de menor complexidade – o paciente só vai para a Unidade Antônio Prudente, de alta complexidade, quando necessário. 

Centro Cirúrgico Ambulatorial 

O Centro Cirúrgico Ambulatorial da Pires da Mota possui quatro salas cirúrgicas que “dialogam” com um parque tecnológico moderno para prestar uma assistência eficiente.

Nesta ala, os pacientes realizam os procedimentos com anestesia local e, em seguida, têm alta e vão para casa. 

Um exemplo é a cirurgia para o câncer de pele não melanoma.

Cirurgia oncológica: pele não melanoma 

O tipo de câncer mais comum no Brasil é o de pele não melanoma. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), a estimativa anual é de 93.170 novos casos para mulheres e 83.770 para homens.

Entre os tumores de pele não melanoma, o carcinoma basocelular é o tipo mais comum e também o menos agressivo.

Esse carcinoma basocelular, bem como boa parte das cirurgias para câncer de pele não melanoma, é operado com anestesia local, no Centro Cirúrgico Ambulatorial. O paciente tem alta logo após o procedimento, não necessitando de internação.

Colocação de cateter

O procedimento de colocação de cateter PICC, dispositivo muito utilizado para pacientes em quimioterapia, também é realizado no Centro Cirúrgico Ambulatorial.

A colocação do cateter dura, em média, 60 minutos. 

Centro Cirúrgico Geral: gineco, mama, uro...

O Centro Cirúrgico Geral da Unidade Pires da Mota dispõe de cinco salas cirúrgicas com um parque tecnológico moderno para prestar uma assistência eficiente.

Nessas salas são realizadas cirurgias de baixa complexidade pelas equipes das áreas de Ginecologia, Mastologia, Coloproctologia, Urologia, Cabeça e Pescoço, Vascular e Central da Dor.

Nossos pacientes realizam os procedimentos com anestesia local, sedação ou anestesia geral. Após o término, são encaminhados para a Recuperação Pós-Anestésica, composta por 13 leitos. 

E, depois que o médico autoriza, são direcionados para um leito no chamado Hospital Dia.

Hospital Dia

O espaço, que conta com 15 leitos, é voltado para os pacientes permanecerem com seus acompanhantes após os procedimentos.

Nele, os pacientes se alimentam, são avaliados pela equipe médica e têm alta para casa.

Anatomia patológica

Por fim, o setor anatomopatológico da Unidade Pires da Mota auxilia os procedimentos do Centro Cirúrgico Ambulatorial e do Centro Cirúrgico Geral. 

Por exemplo, caso seja necessário, é possível realizar congelações na hora da cirurgia para fazer diagnósticos. 

Faça um tour virtual pela Pires da Mota

As cirurgias minimamente invasivas para tumores urológicos estão em pauta neste episódio do podcast de Novembro Azul.

Nele, o Dr. Stênio de Cássio Zequi, líder do Centro de Referência em Tumores Urológicos do A.C.Camargo, fala de como essas cirurgias fazem diferença no desfecho clínico.

Destaque para a cirurgia robótica para o câncer de próstata e rim e para a cistectomia robótica minimamente invasiva para câncer de bexiga.

O médico também conta mais sobre o tratamento do câncer de próstata, cuja estimativa para este ano é de 65.840 novos casos, sendo o segundo tipo de tumor mais comum em homens no Brasil, de acordo com o INCA. 

Em tempos de Novembro Azul, saiba tudo neste podcast:

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A reconstrução mamária com expansor de mama é uma técnica muito empregada em mulheres que fazem a mastectomia, tanto logo depois da retirada da mama como de forma posterior. 

Normalmente, os resultados estéticos são satisfatórios e a recuperação costuma ser relativamente rápida.

Primeiramente, o que é o expansor?

O expansor é parecido com uma prótese de mama. Na verdade, é como se fosse um balão. É feito de silicone, como as próteses, mas o conteúdo, ao invés de ter silicone, vem vazio. 

Depois, o cirurgião vai fazendo o preenchimento desse interior com soro fisiológico – de maneira progressiva, vai preenchendo, em sessões, através de uma válvula que fica por baixo da pele. 

Essa válvula, geralmente, fica próxima à região da mama ou, às vezes, é incluída dentro do próprio expansor, e isso é feito ambulatorialmente – ocorre uma punção com uma agulha em um processo que costuma ser indolor. 

Em alguns casos, algumas pacientes podem sentir um leve desconforto na área no momento da expansão ou algumas horas depois. É um desconforto parecido como se elas tivessem feito um esforço físico um pouco mais intenso, mas que costuma ceder naturalmente ou, em alguns raros casos, com medicações analgésicas comuns.

Casos indicados para reconstrução mamária com expansor 

A escolha do uso dos expansores na reconstrução da mama vai depender de vários fatores. Entre eles:

• O principal: a qualidade do retalho, que seria a pele e a musculatura remanescentes que vão ser utilizadas para fazer uma cobertura dessa prótese. Então, em alguns casos, quando a pele e a musculatura ou não possuem o volume adequado ou não estão fortes o suficiente, é preciso usar o expansor para fazer o estiramento gradual dessa pele e dessa musculatura. 
• Nos casos em que a paciente tem um volume de mama maior e gostaria de mantê-lo: como grandes volumes exigem uma musculatura mais forte e um maior espaço, o expansor também estaria indicado. 
• Quando as pacientes precisam retirar uma maior quantidade de pele durante a mastectomia: por conta disso, por essa falta de tecido que fica remanescente, é preciso usar o expansor.
• A preferência de alguns cirurgiões: eles acabam analisando o quadro e optando pelo uso do expansor ao invés dos implantes de mama. 

Vantagem

A principal vantagem dos expansores é a possibilidade de se fazer um estiramento, uma mobilização dessa musculatura de uma maneira mais gradual, tanto da musculatura quanto da pele, aos poucos, diferentemente de quando se coloca o implante de uma vez só. 

É como se fosse uma musculação de dentro para fora: tem de fortalecer essa musculatura para propiciar o uso do implante depois, no volume necessário. 

Cuidados especiais

A princípio, o expansor não precisa de um cuidado específico. O importante é evitar qualquer trauma muito intenso na região, como uma batida muito forte, para não causar um rompimento do expansor, por exemplo.

De resto, a paciente pode levar uma vida normal com o expansor. Ela pode fazer atividade física, só deve prevenir esse trauma mais intenso na região. 

Se o expansor sofrer uma ruptura, não há motivo para muita preocupação porque o soro fisiológico é absorvido pelo organismo. A única desvantagem, se isso acontecer, é que perde-se ali todo o processo de expansão, de volume – a mama murcha.

Mas, tirando esse fator, não há motivos para grandes preocupações.

Fonte: Dra. Priscilla da Rocha Pinho Gaiato, cirurgiã plástica do A.C.Camargo + Dra. Fabiana Makdissi, líder do Centro de Referência em Tumores da Mama