Por José Augusto Rinck Junior, oncologista clínico do A.C.Camargo Cancer Center

Tumores de próstata

Estudo TheraP: avaliou pela primeira vez, em estudo prospectivo, a comparação de Lutécio (molécula da medicina nuclear, como tratamento guiado por exame de PET-PMSA) contra quimioterapia. 

Eram pacientes com metástase que já haviam falhado em hormonioterapia (inclusive de novos agentes como Abiraterona ou Enzalutamida) e em uma linha de quimioterapia (Docetaxe). O resultado ainda é inicial, mas mostrou uma maior taxa de resposta bioquímica (queda de PSA) e um melhor perfil de toxicidade ao Lutécio, trazendo esta terapia como mais uma opção.

Já o estudo de investigadores brasileiros do LACOG apresentou pela primeira vez um trabalho que avaliou a retirada da terapia de castração (considerado a base para tratamento do câncer de próstata avançado/metastático), substituindo-a pelo uso de terapias antiandrogênicas orais de última geração, o que parece ser possível.

Mas ainda são dados muito precoces e que necessitam de maior tempo de acompanhamento, quer de sua eficácia como de suas toxicidades.

Estudo HERO: este foi talvez o mais importante em câncer de próstata avançado, pois trouxe um novo medicamento oral. Este pode não somente substituir os métodos de castração bioquímicos (injetáveis) em termos de eficácia em produzir rápida supressão da testosterona (essencial ao tratamento do câncer de próstata) como serem menos tóxicos no que tange a riscos de efeitos cardiovasculares, especialmente em pacientes que já têm doença cardiovascular, o que é bem comum nos pacientes de câncer de próstata. A questão que fica em aberto é quando esse medicamento estará disponível e, especialmente, a qual custo.

Estudo TRANSFORMER: um trabalho ainda pequeno, que avalia a estratégia de terapia bipolar (conceito relativamente novo de oferecer altas doses de testosterona em pulsos, buscando efeito antitumoral e de restaurar sensibilidade tumoral a agentes anti-hormonais comumentes usados nos cenários metastáticos). 

No TRANSFORMER, tal estratégia foi comparada com a Enzalutamida em pacientes em que havia falhado a Abiraterona, porém os pacientes não podiam ter doença muito avançada com dor de origem oncológica, risco de compressão medular e fratura óssea por metástases, insuficiência renal pós-renal por massa tumoral ou já ter tido tromboembolismo pulmonar.

Se mostrou tão eficaz quanto a Enzalutamida, mas, após a progressão, possibilitou resultados muito melhores com o tratamento subsequente hormonal (no caso, a Enzalutamida), comprovando a teoria de restaurar a sensibilidade. Em termos de qualidade de vida, a terapia bipolar também foi melhor especialmente quanto a melhora da fadiga e de alterações na vida sexual

Um nomograma baseado em pacientes da vida real: auxiliando a decisão na primeira linha de tratamento para câncer de próstata metastático e resistente à castração, também foi desenvolvido um estudo realizado no A.C.Camargo Cancer Center pelo nosso grupo de uro-oncologia.

Esse nomograma conseguiu, baseado nas características clínicas iniciais dos pacientes, identificar um subgrupo com pior prognóstico, que significativamente teve menor tempo para falha ao tratamento e pior sobrevida global, mesmo em uso dos tratamentos com melhor evidência clínica, como Abiraterona e Enzalutamida. No segundo momento, foram selecionados pacientes que receberam quimioterapia com Docetaxel na primeira linha, seguido por estes medicamentos.

Esse grupo foi comparado com os pacientes do subgrupo de Abi/Ez, que tiveram uma estimativa de pior prognóstico pelo nomograma. E, nesse subgrupo, o Docetaxel alcançou uma melhor sobrevida global em relação aos pacientes tratados com Abi/Ez na primeira linha. Esta é um indício de uma boa ferramenta, ainda que necessite ser validado em maiores estudos, algo que pode ajudar o oncologista na hora da escolha do tratamento – quimioterapia ou hormonioterapia com Abiraterona e Enzalutamida.

Outro estudo do grupo de uro-oncologia do A.C.Camargo Cancer Center avaliou se nível sérico de testosterona do paciente se relaciona com a sobrevida global na primeira linha de tratamento com Abiraterona e Enzalutamida para o câncer de próstata metastático e resistente à castração. No estudo, pacientes com altos níveis de testosterona pré-início de Abi/Ez alcançaram uma sobrevida global mediana maior que o dobro dos pacientes com baixos níveis de testosterona; e o mesmo foi verdadeiro para o tempo livre de falha ao tratamento. 

Altos níveis de testosterona foram associados com pacientes mais jovens, com maior índice de massa corporal e menores valores de PSA ao início de Abi/Ez. O estudo apresenta evidências de que os pacientes com altos níveis de testosterona parecem ter melhores resultados de sobrevida quando tratados com Abiraterona e Enzalutamida. Sugere-se que a testosterona talvez possa ser considerada um marcador prognóstico e preditivo nesse cenário, e auxiliar na decisão terapêutica para os pacientes com câncer de próstata metastático e resistente à castração.

Tumores uroteliais de bexiga e ureter

Estudo JAVELIN: o principal trabalho em tumores urológicos da ASCO deste ano. Demonstrou o benefício do uso de imunoterapia de manutenção com Avelumabe (anti PD-L1), após quimioterapia de primeira linha baseada em platina, para pacientes com tumores uroteliais de bexiga ou uretra metastáticos, que não progrediram durante ou ao término dos ciclos de quimioterapia. 

Essa estratégia aumentou a sobrevida dos pacientes em 31% e elevou o período livre de progressão da doença em 38%. Apesar de uma toxicidade não desprezível, apenas 9% tiveram que parar o tratamento por toxicidade. Esse estudo torna-se um marco para os tumores uroteliais e muda a conduta a partir de agora, ao antecipar o uso da imunoterapia já para após o término da quimioterapia, e não mais somente para quando houvesse progressão da doença após a quimioterapia.

Por outro lado, no estudo sobre imunoterapia adjuvante (após tratamento local curativo com cirurgia em pacientes não metastáticos), não houve qualquer benefício do uso do Atezolizumabe (anti PDL1), mesmo sendo um grupo de pacientes com alto risco para recidiva tumoral

Tumores de rim

Tivemos alguns estudos voltados para tipos raros de câncer de rim, como tumores papilares, síndromes genéticas como Von Hippel Lindau (VHL) e carcinoma de células renais e leiomiomatose hereditária (HLRCC).

Eles trouxeram resultados animadores com drogas novas como Savolitinib (inibidor oral de MET, alteração comum em carcinomas papilares), MK-6482 (inibidor oral de HIF2 alpha, comum na doença de VHL) e combinação de drogas como Bevacizumabe e Erlotinibe em portadores de HLRCC. 

Isso demonstra a importância da identificação desses tipos raros de tumores renais, mas com alterações específicas, que agora passam a ter terapias-alvo dirigidas com resultados bem melhores que tratamentos inespecíficos e não testados adequadamente, além de reforçar a importância de parcerias entre os centros de tratamentos oncológicos para conseguir progressos nesses tumores, geralmente negligenciados nos grandes estudos de tumores mais prevalentes.

Houve um outro estudo ainda inicial, mas com resultado bastante interessante de tratamento de segunda linha após falha da imunoterapia (tratamento padrão atual) em câncer de rim metastático.

A combinação de Lenvatinibe (droga oral) + Pembrolizumabe (imunoterapia Anti PD1) trouxe resposta anti-tumoral em metade dos pacientes testados, com duração de 12 meses. O estudo prosseguirá para maiores testes, a fim de avaliar os impactos reais na sobrevida.