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Avanços no tratamento do câncer gástrico, classificação molecular e novas terapias

 
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Avanços no tratamento do câncer gástrico, classificação molecular e novas terapias

Confira esta edição da coluna Fala, Doutor" com o Dr. Felipe Coimbra e Dr. Tiago Felismino

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Dr. Thiago Felismino e Dr. Felipe Coimbra

Dr. Thiago Felismino e Dr. Felipe Coimbra

Confira esta edição da coluna Fala, Doutor" com o Dr. Felipe Coimbra e Dr. Tiago Felismino

O câncer gástrico ocupa o quinto lugar em incidência global e é a quarta principal causa de morte relacionada ao câncer. Trata-se de uma doença distinta em diferentes regiões geográficas e isso é demonstrado pela variabilidade nos fatores de risco e prognóstico.  

Anteriormente, a classificação desses tumores se baseava apenas na caracterização histológica, ou seja, avaliação do tipo celular identificado apenas por exame mais superficial ao microscópio, o que limitava a interpretação do prognóstico e predição de resposta, por exemplo. 

Porém, em 2014, um estudo chamado The Cancer Genome Atlas (TCGA) publicou uma análise abrangente com a caracterização molecular do DNA, RNA e proteínas de 295 casos de câncer gástrico diagnosticados e ressecados, gerando um conhecimento ainda mais detalhado e, associado a outros progressos, um dos responsáveis pelo aumento dos resultados de sobrevida ao longo das últimas décadas. As amostras foram classificadas em quatro subgrupos de acordo com a classificação molecular, que são: 

  • Subgrupo positivo para vírus Epstein-Barr (EBV) (8,8%): relacionado à infecção pelo EBV, esses tumores exibem hipermetilação do DNA, superexpressão de PDL1 e mutações não silenciosas no gene PIK3CA. 
  • Instabilidade de microssatélites (MSI) (21,6%): mais comum em pacientes idosos e caracterizado por alta carga mutacional do tumor (TMB) e hipermetilação (incluindo o promotor do gene MLH1). 
  • Genomicamente estáveis (GS) (19,6%): caracterizados por um baixo número de mutações e fusões do gene CLDN-18. 
  • Instabilidade cromossômica (CIN) (49,8%): apresentam amplificações significativas de receptores tirosina quinase. 

Essa classificação revelou diferenças no prognóstico e levou a estratégias de tratamento mais personalizadas. Por exemplo, o subgrupo CIN frequentemente apresentou amplificação do fator de crescimento endotelial vascular A (VEGFA), que funciona como um alvo para determinados medicamentos, tornando-o mais sensível ao tratamento com Ramucirumab, por exemplo, um anticorpo monoclonal anti-VEGFR2, em pacientes com câncer gástrico metastático. 

O gene do receptor 2 do fator de crescimento epidermal humano (HER2) foi amplificado em 14-22% dos cânceres gástricos, principalmente em tumores CIN na junção gastroesofágica.  

Terapias direcionadas a HER2, como trastuzumabe e trastuzumabe-deruxtecan, mostraram eficácia clínica em estágios avançados. Além disso, a amplificação do receptor do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR) é prevalente no subtipo CIN e recentemente mostrou-se tratável com o anticorpo anti-FGFR, bemarituzumabe, em tumores com amplificação ou superexpressão do FGFR2B. 

Nos demais subgrupos gástricos, tumores EBV e MSI frequentemente apresentam superexpressão de PDL1 e alta TMB, demonstrando benefício clínico da imunoterapia em doença avançada. A claudina 18-2 é superexpressa em 20-30% dos tumores gástricos, mais frequentemente em tumores GS. O tratamento com zolbetuximabe, um anticorpo monoclonal anti-claudina 18, mostrou eficácia clínica em ensaios clínicos de fase III em câncer gástrico metastático. 

Em suma, a classificação molecular do câncer gástrico pelo TCGA teve um grande impacto na implementação de novas terapias direcionada, permitindo tratamentos mais personalizados.

 

Dr. Tiago Cordeiro Felismino
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É importante notar que os subgrupos TCGA não são estáticos, pois o tratamento pode desencadear mudanças moleculares ao longo do tempo, o que será relevante no futuro para entender essa evolução.
Dr. Tiago Cordeiro Felismino, vice-líder do Centro de Referência em Tumores do Aparelho Digestivo Alto


Temos observado um ganho significativo de sobrevida para pacientes com câncer de estômago e isso se deve também ao desenvolvimento da ciência em outras áreas, assim como a interação da pesquisa básica com a prática clínica. Também é importante ressaltar o enorme desenvolvimento dos tratamentos cirúrgicos, com o uso cada vez maior de cirurgias laparoscópicas e robóticas associadas a protocolos de recuperação precoce e pré-habilitação cirúrgica.   

Esses protocolos ainda pouco utilizados em centros não especializados e permitem uma recuperação mais rápida e segura, com menor risco de sangramento e ganho de qualidade de vida no pós-operatório imediato. O desenvolvimento de uma rede interdisciplinar com as diversas especialidades médicas e multiprofissionais permitiu também que o paciente ganhasse os melhores benefícios de cada área. 

Dr. Felipe José Fernández Coimbra
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A integração da estrutura física e cultural alavancaram este desenvolvimento em conjunto com assistência, pesquisa e ensino no nosso cancer center, refletindo em maiores chances de cura para pacientes com câncer esôfago-gástrico e hepatobiliopancreáticos.
Dr. Felipe José Fernández Coimbra, líder do Centro de Referência em Tumores do Aparelho Digestivo Alto


Recentemente, o setor de registro hospitalar, coordenado pela Dra. Maria Paula Curado e Diego Rodrigues Silva, demonstraram esta mudança, com um ganho de 100% de sobrevida nos últimos 17 anos para o câncer gástrico tratados na instituição.  Abaixo, confira os dados do nosso Observatório do Câncer, que comprova o aumento da probablidade de sobrevida global em cinco anos para ambos os sexos.

Dados do Observatório do Câncer

 

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