A maioria dos sintomas da leucemia é comum a várias doenças; por isso, o primeiro exame que o pediatra costuma pedir é o hemograma completo.

Alterações na contagem dos diferentes tipos de células sanguíneas e na aparência dessas células ao microscópio geralmente fazem o médico suspeitar de leucemia.

A maioria das crianças com leucemia aguda apresenta grande número de glóbulos brancos, falta de glóbulos vermelhos e/ou baixa quantidade de plaquetas. Nesses casos, o pediatra encaminha a criança para um especialista, para que faça uma punção para biópsia de medula óssea.

O material é, então, encaminhado para análise, em que o patologista observa a forma e o tamanho das células doentes para determinar qual o tipo de leucemia que a criança sofre.

Exames de cariótipo, isto é, como se apresentam os cromossomos das células doentes, e estudos moleculares também são importantes para determinar qual o melhor tratamento para cada caso.

Uma série de exames por imagem também pode ser necessária para verificar se a doença atingiu os gânglios linfáticos ou outros órgãos. A lista de exames pode inclui raios X, ultrassom, tomografia e ressonância magnética.

ESTADIAMENTO

Enquanto a maioria dos cânceres é definida por seus estágios, os pacientes de leucemia infantil são colocados em grupos de risco, dependendo de seu estado e de quanto a doença progrediu. Essas informações ajudam os médicos a planejar o tratamento.

Os grupos de risco para crianças com Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) são:

• Risco padrão (baixo): inclui crianças de 1 a 9 anos com contagem de glóbulos brancos inferior a 50.000/µL à época do diagnóstico.
• Alto risco: inclui crianças com menos de 1 ano de idade e maiores de 9 anos e crianças com contagem de glóbulos brancos superior a 50.000/µL à época do diagnóstico.

Outros fatores que influenciam os grupos de risco são:

• Se as células leucêmicas têm origem nos linfócitos B ou T.
• Se há alterações cromossômicas nas células doentes.
• A rapidez com que a leucemia responde à terapia inicial.

Os grupos de risco para crianças com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) são:

- Para LMA recém-diagnosticada: a criança ainda não foi tratada, a não ser para alívio de sintomas como febre, dor ou sangramentos, e uma das seguintes condições está presente:

• Mais de 20% das células da medula são células leucêmicas.
• Menos de 20% das células da medula são leucêmicas e há mudança específica no cromossomo (cromossomo Philadélfia).

- Para LMA em remissão: a leucemia foi tratada e uma das seguintes condições é verdadeira:

• A contagem de células sanguíneas é praticamente normal.
• Menos de 5% das células da medula são células leucêmicas.
• Não há sinais ou sintomas de leucemia no cérebro, na medula espinhal ou em outros órgãos do corpo.

- Para LMA em recidiva: a doença voltou depois de ter sido tratada. A leucemia pode ter voltado no sangue e na medula ou em outras partes do corpo.

A quimioterapia é o tratamento-padrão para as leucemias infantis.

A quimioterapia é administrada por via oral, intravenosa, intramuscular ou intratecal, quando o remédio é injetado no líquido cefalorraquidiano.

A medicação, ou combinação de drogas, cai na corrente sanguínea e atinge todas as áreas do corpo. Geralmente, o tratamento da LMA usa altas doses de quimioterapia num curto período de tempo, enquanto o da LLA usa doses menores ao longo de um período de tempo mais amplo.

Tratamento da Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) infantil

O tratamento da leucemia linfoide aguda é feito através da combinação de vários quimioterápicos divididos em fases.

Os primeiros dois meses de tratamento constituem o que os protocolos denominam fase de indução e o objetivo nesse momento é eliminar todas as células leucêmicas, ou seja, induzir a remissão da doença.

Seguindo a indução, mais dois meses de tratamento, em que o foco principal é o tratamento de compartimentos do corpo, como o sistema nervoso central e os testículos. Essa fase também é conhecida como consolidação.

Após a consolidação, há uma fase de duração de mais dois meses denominada reindução.

Finalizados esses seis primeiros meses de tratamento, o paciente entra na fase de manutenção, que dura 1 ano e 6 meses, totalizando, portanto, 2 anos de tratamento.

Indução
O objetivo dessa etapa é a remissão, isto é, que células leucêmicas não sejam mais encontradas nas amostras da medula e que a contagem das células no sangue volte ao normal.

Remissão não é o mesmo que cura, mas significa que a doença não está ativa, que não há sinais dela. Mais de 99% das crianças com LLA entram em remissão depois de um mês intenso de tratamento, com várias idas ao médico e, possivelmente, algumas internações por causa de infecções ou outros problemas.

As crianças também precisam fazer quimioterapia intratecal, no líquido cefalorraquidiano, que banha a medula e o cérebro, para matar células do câncer que possam ter se espalhado para esses órgãos. O tratamento é administrado por meio de punções lombares regulares de 5 a 8 durante a indução. Nas etapas de consolidação e reindução, a frequência da quimioterapia intratecal depende do grupo de risco de cada paciente, estabelecido com base em fatores prognósticos.

Consolidação
Essa fase dura 2 meses. Vários quimioterápicos são combinados para impedir que as células leucêmicas que ainda possam existir no organismo se tornem resistentes ao tratamento.

A quimioterapia intratecal prossegue nessa etapa.

Crianças com o cromossomo Philadélfia
Trata-se de uma anomalia rara em pacientes com LLA de linhagem B, porém com impacto negativo no tratamento. Esses pacientes beneficiam-se de terapia-alvo, com um medicamento que inibe a proliferação das células cancerosas, atuando especificamente sobre essa anomalia.

Reindução
A reindução é uma fase semelhante à indução, em que se usam quimioterápicos diferentes com o intuito de eliminar células leucêmicas que possam ter adquirido resistências aos medicamentos iniciais.

Ela dura em média de 1 mês e meio a 2 meses.

Manutenção
Se a leucemia permanece em remissão após a reindução, começa a fase de manutenção, com medicação via oral.

Nessa fase, as crianças têm menores chances de complicações e podem retomar suas atividades escolares regularmente. Nessa fase, também não são comuns efeitos adversos moderados nem graves, o que permite que a criança volte a sua rotina sem grandes restrições.

Tratamento de recidiva
Se a doença não ceder (refratariedade) ou recidivar (voltar depois de um período de remissão) durante ou depois do tratamento, um novo esquema de terapia deve ser utilizado.

Se a recidiva ocorrer após um longo período e ocorrer em outros locais (sistema nervoso central ou testículos) sem envolver a medula, os mesmos medicamentos usados inicialmente podem ser reutilizados com grandes chances de cura, sem necessidade de transplante.

Se o período de tempo for curto e envolver a medula óssea, será usado um tratamento mais agressivo e o tratamento deve ser consolidado com transplante de células-tronco.

Cromossomo Philadélfia
A quimioterapia-padrão pode não ser tão eficaz para crianças com o cromossomo Philadélfia. Contudo, com o uso de terapia-alvo há uma melhora significativa na sobrevida desses pacientes, diminuindo de forma expressiva a necessidade de transplante.

Tratamento da Leucemia Mieloide Aguda (LMA) infantil

O tratamento da maioria das crianças com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é dividido em duas fases.

Indução
O objetivo dessa etapa é induzir a remissão, isto é, que células leucêmicas não sejam mais encontradas na medula óssea e que a contagem das células no sangue volte ao normal. Remissão não é o mesmo que cura, mas significa que a doença não está ativa, que não há sinais dela.

Os esquemas de quimioterapia na fase de indução combinam quimioterápicos, que são administrados conforme protocolos de tratamento que definem de maneira especifica a dose, a via de administração, o tempo de infusão, a ordem de aplicação e os dias de infusão de cada quimioterápico. Em geral, a fase de indução no tratamento das leucemias mieloides, na maioria dos protocolos, é composta de dois ciclos de infusão (em média de 6 a 8 dias de aplicação de quimioterápicos), com intervalo entre eles de 28 dias, tempo necessário para a recuperação dos efeitos que ocorrem em função do tratamento. Mais de 85% dos pacientes atingem remissão completa após a fase de indução.

Consolidação
O objetivo da consolidação é destruir as células leucêmicas que ainda possam estar no organismo.

Os pacientes são divididos em grupos de risco para recaída com base em características clínicas e laboratoriais, que se denominam fatores prognósticos. Eles definem qual a intensidade de tratamento para o paciente com base no risco para recidiva.

Os fatores prognósticos mais relevantes no tratamento das leucemias mieloides incluem alterações genéticas, que podem ser identificadas através de exames específicos de citogenética e biologia molecular; resposta inicial ao tratamento e subtipo morfológico da leucemia. A fase de consolidação é constituída por mais três ciclos de quimioterapia em doses convencionais, com intervalo entre os ciclos de 28 dias.

Para pacientes que têm fatores prognósticos associados a menor chance de cura, há a indicação de transplante de células-tronco. De preferência, o doador deve ser um membro familiar totalmente compatível. Indivíduo não aparentado totalmente compatível ou mesmo um membro familiar haploidêntico (ou seja, não totalmente compatível) podem ser recrutados pela equipe de transplante como doadores opcionais, quando não um doador familiar totalmente compatível.

Atualmente, as equipes responsáveis pelo transplante têm expertise para lidar com todas as complicações que podem ocorrer durante e após o procedimento, aumentando muito as chances de sucesso e as taxas de cura.

As crianças com fatores de bom prognóstico seguem a quimioterapia da fase de consolidação em doses convencionais, sem a necessidade de indicação de transplante no primeiro tratamento. Esse fica reservado para pacientes que apresentarem recaída.

Todos os pacientes recebem tratamento intratecal, que é a infusão de quimioterápicos dentro do sistema nervoso central através de uma punção lombar.

Através do exame do liquido cefalorraquidiano no momento inicial do diagnóstico, consegue-se constatar se as células leucêmicas atingiram o sistema nervoso central. Nos casos em que não há células leucêmicas do líquor, os pacientes recebem quimioterapia intratecal como forma de prevenir a disseminação da leucemia para o sistema nervoso central. Quando é constatado que há células leucêmicas desde o diagnóstico, a quimioterapia intratecal tem papel terapêutico direto e, conforme alguns protocolos, esse grupo de pacientes também deve receber radioterapia craniana como forma de aumentar as chances de cura e diminuir a chance de recaída.

A intensidade do tratamento da LMA afeta muito a medula óssea e pode causar complicações sérias. Por isso, é necessária uma terapia de suporte, com transfusões de sangue, antibióticos e suplementos nutricionais.

Recidiva
A recidiva (volta da doença após um período de remissão) e a refratariedade (não resposta ao tratamento inicial) ocorrem mais em pacientes com leucemia mieloide aguda, em comparação com pacientes com leucemia linfoide.

Esses pacientes devem ser submetidos a esquema de 2ª linha para induzir a remissão e seguir para a consolidação do tratamento com transplante de células-tronco.

Apesar de todos os recursos disponíveis, esses pacientes têm menor chance de cura. Novas drogas e o avanço nos estudos sobre imunologia têm sido desenvolvidos para melhorar a sobrevida nesses casos.