Ósseos

Ósseos

Os nossos ossos que dão suporte e estrutura ao corpo. Eles geralmente são constituídos pela matriz, que é a parte externa dos ossos e coberta por um tecido denominado periósteo; pela medula óssea, que contém células gordurosas, plasma, glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas, além dos fibroblastos, que são células que dão origem ao tecido conectivo. Nas extremidades dos ossos há cartilagem, um tecido não tão rígido quanto os ossos, porém mais firme que os tecidos moles. A cartilagem, os ligamentos e outros tecidos formam as articulações, que conectam alguns ossos.

Os tipos mais comuns de tumores ósseos são:

Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico, que é o principal tipo de câncer ósseo e ocorre com mais frequência em crianças e adolescentes. A incidência anual é de aproximadamente 4,4 para 1.000.000 indivíduos entre 0 a 24 anos de idade. Ele tem início nas células ósseas, geralmente na pelve, braços, coxas e pernas, especialmente nos joelhos.

Condrossarcoma é um câncer produtor de células cartilaginosas. Mais de 40% dos tumores ósseos em adultos são desse tipo. Em 70% dos casos ocorrem em pacientes acima dos 40 anos. Condrossarcomas tendem a ser diagnosticados em estágio inicial e geralmente são de baixo grau (ou seja, não costumam se disseminar). Esse tipo de tumor pode se desenvolver em qualquer área do corpo, especialmente nos ossos da pelve, braços e coxas.

Sarcoma de Ewing é o segundo câncer ósseo mais comum em crianças e adolescentes e o terceiro mais prevalente em adultos. O sarcoma de Ewing pode ter início nos ossos, tecidos ou órgãos, especialmente na pelve, tórax, braços e coxas.

Cordoma é um tumor maligno que geralmente aparece na espinha e na base do crânio. Acomete principalmente indivíduos entre a 40 e 70 anos de idade, embora qualquer faixa etária possa ser afetada.

O encondroma é um tumor benigno de proliferação cartilaginosa comum em ossos longos. A idade mais frequente de acometimento está entre 20 e 50 anos e pode ocorrer em ambos os sexos. Os ossos com maior incidência desse tipo de tumor são os das mãos e dos pés (falanges, metacarpos e metatarsos). Muitas vezes o crescimento desse tumor é assintomático e o diagnóstico é incidental, ou seja, o paciente procura o médico por outro motivo (por exemplo, um trauma) quando é feita uma radiografia e o tumor é identificado. Quando existem sintomas, a queixa mais frequente é dor e pode estar associada a uma fratura. As chances desse tumor se tornar maligno são raras. Entretanto, o principal diagnóstico diferencial quando o acometimento estiver fora dos ossos das mãos e dos pés é o condrossarcoma.

O osteocondroma é um tumor benigno da superfície do osso, como uma protuberância óssea coberta por uma capa de cartilagem. É o tumor benigno ósseo mais frequente. A maior parte do diagnóstico é feito na idade jovem, antes dos 20 anos. Em muitos casos, é assintomático. Muitas vezes, o paciente procura o médico por outra causa, e o exame de imagem identifica o tumor. Os ossos mais frequentemente acometidos são o fêmur (osso da coxa), a tíbia (osso da perna), o úmero (osso do braço) e os ossos da pelve. A transformação em tumor maligno é rara.

O mieloma múltiplo é um câncer primitivo da medula óssea. Pode ser solitário quando acomete apenas um local (plasmocitoma) ou múltiplo. É o tumor ósseo maligno mais comum na vida adulta e geralmente atinge pacientes com mais de 40 anos, com um pico de incidência aos 60 anos. O mieloma múltiplo compromete principalmente as vértebras, costelas, crânio, ossos chatos das cinturas pélvica e escapular, úmero (osso do braço) e fêmur (osso da coxa). Dor é a queixa clínica mais frequente, associada ou não ao aumento de volume. Às vezes, a primeira manifestação pode ser por ocorrência de uma fratura. Muitas vezes, não é necessário um trauma importante para causar a fratura, pois o osso encontra-se fragilizado pela lesão.

O osteoma osteoide é um tumor benigno produtor de tecido ósseo, sendo mais frequente em crianças e adultos jovens e, embora possa acometer qualquer osso, as localizações mais frequentes são o fêmur (osso da coxa) e tíbia (osso da perna). A queixa clínica mais comum é o da dor, principalmente noturna, que melhora com anti-inflamatórios.

O tumor de células gigantes (TGC) é um tumor benigno, porém agressivo localmente, que corresponde a cerca de 4% a 5% dos tumores primários ósseos. Pode acometer qualquer idade, porém é mais frequente nos adultos jovens, entre 20 e 40 anos. O sintoma mais frequente é a dor, que inicialmente é de caráter intermitente. Esse sintoma pode estar acompanhado de aumento de volume no local. Os locais mais frequentes de acometimento são a região do joelho (fêmur, osso da coxa; e tíbia, osso da perna) e punho (rádio, osso do antebraço). Alguns casos raros podem apresentar disseminação à distância, com metástases pulmonares.

As metástases ósseas são os tumores ósseos malignos mais frequentes dos ossos. Os cânceres primários que mais comumente podem levar ao desenvolvimento das metástases ósseas são: próstata, mama, pulmão, rim, tireoide, bexiga, intestino e estômago. A faixa etária mais frequente de acometimento é acima dos 40 anos de idade. Os ossos mais acometidos são os do crânio, costelas, coluna, bacia, úmero (osso do braço) e fêmur (osso da coxa).

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Os sintomas de câncer ósseo variam de pessoa para pessoa e ainda de acordo com a sua localização e tamanho.

Dor
Inchaço ou sensibilidade numa articulação ou perto dela
Dificuldade para realizar movimentos comuns
Cansaço
Febre
Perda de peso inexplicável
Anemia
Fraturas

FATORES DE RISCO

A causa do tumor ósseo ainda não está totalmente esclarecida. É comum pacientes associarem histórias de traumas, como pancadas fortes, por exemplo, ao desenvolvimento dos tumores ósseos, mas essa relação não está estabelecida, e o que realmente ocorre é que isso faz o paciente ou familiar prestar mais atenção ao local. E assim percebem uma massa já existente no local e procuram auxílio médico.

Sabe-se, porém, que algumas síndromes familiares de câncer, como o retinoblastoma, um câncer ocular, e a síndrome de Li-Fraumeni aumentam o risco desses tumores, bem como doenças como a osteomielite e a doença de Paget.

Uma radiografia costuma confirmar a suspeita de tumor, mas só a biópsia, com a remoção de uma pequena parte da lesão, pode comprovar a presença de células tumorais e determinar qual o tipo de tumor. A biópsia pode ser feita por meio da introdução de uma agulha para remoção de uma amostra cilíndrica da lesão ou por biópsia cirúrgica (biópsia incisional). A escolha vai depender de vários fatores, inclusive a localização do tumor.

ESTADIAMENTO

O estadiamento é uma forma de classificar a extensão do tumor e se, ou o quanto ele afetou os gânglios linfáticos ou outros órgãos. O sistema usado no estadiamento do câncer ósseo é o American Joint Comittee on Cancer (AJCC) que usa uma combinação de letras e números: T de tumor, N de nódulos (ou gânglios linfáticos) e M de metástase e números que vão de 0 (sem tumor, ou sem gânglios afetados ou sem metástase) a 3 e mais a letra S para indicar o grau do tumor. Todos esses indicadores são agrupados posteriormente.

Estágios T

TX: tumor não pode ser medido
T0: não há evidência de tumor
T1: o tumor tem 8 cm ou menos
T2: o tumor tem mais de 8 cm
T3: o tumor está presente em mais de um local no osso

Estágios N

N0: o câncer não atingiu os gânglios linfáticos próximos ao tumor
N1: o câncer atingiu os gânglios linfáticos próximos

Estágios M

M0: O câncer não se espalhou para além do osso ou gânglios linfáticos próximos
M1: há metástases distantes (p câncer se disseminou)
M1a: o câncer se espalhou apenas para o pulmão
M1b: o câncer se espalhou para outros locais (cérebro, fígado, etc)

Graus

G1-G2: baixo grau
G3-G4: alto grau

Agrupamento de estágios

Depois que estágios T, N e M são estabelecidos e o grau do tumor é determinado, a informação é combinada e expressa num estágio.

Estágio I: todos os tumores deste estágio são de baixo grau e não se disseminaram
Estágio IA: o tumor tem 8 cm ou menos
Estágio IB: o tumor ou tem mais de 8 cm ou está presente em mais de um local no osso

Estágio II: nenhum dos tumores deste estágio se disseminaram, mas todos são de alto grau
Estágio IIA: o tumor tem 8 cm ou menos
Estágio IIB: o tumor tem mais de 8 cm

Estágio III: nenhum tumor deste estágio se disseminou, mas estão em mais de um local do osso e são de alto grau

Estágio IV: os tumores deste estágio se disseminaram e podem ser tanto de baixo como de alto grau
Estágio IVA: o tumor atingiu o pulmão
Estágio IVB: o tumor atingiu os gânglios linfáticos próximos ou órgãos distantes que não o pulmão ou ambos.

A cirurgia é o principal tratamento para a maioria dos tumores ósseos. Quando possível, é recomendável que o mesmo cirurgião faça a biópsia e a cirurgia. Isso permite ao cirurgião realizar o correto planejamento do tratamento. O que acontece é que em alguns casos é importante remover o trajeto da biópsia em monobloco com a peça cirúrgica, uma vez que é considerada contaminada por células neoplásicas. Quando se trata de câncer primário do osso o objetivo do tratamento cirúrgico é retirar todo o tumor e parte do tecido saudável, com margem de segurança.

Se o tumor está nos membros superiores ou inferiores quase sempre é possível removê-lo sem necessidade de amputação desses membros. O osso retirado durante a cirurgia é substituído por um enxerto de osso ou por uma prótese interna, a endoprótese. Nos casos em que isso não é possível, o paciente precisará de cirurgia e prótese externa. Nos dois casos, o paciente vai precisar de reabilitação.

Nos casos de mieloma múltiplo e metástases ósseas a cirurgia pode ser necessária para a prevenção de fraturas patológicas. Nesses diagnósticos, o acometimento dos ossos pela doença pode fragilizar os ossos. Desta forma, existe o risco de fratura sem que ocorra trauma ou com traumas banais. O médico especialista pode identificar esse risco e proteger o osso com placa e parafusos, haste ou prótese, antes que a fratura ocorra, evitando dores e uma piora da qualidade de vida do paciente.

A quimioterapia faz parte do tratamento para osteossarcomas e sarcoma de Ewing. Nesses casos, a quimioterapia é utilizada como tratamento neoadjuvante, isto é, antes da cirurgia para reduzir o tumor e facilitar sua remoção; e também para prevenir as micrometástases; e é aplicada após a cirurgia (quimioterapia adjuvante) para destruir células cancerosas remanescentes. A quimioterapia também é empregada para casos de metástases de tumores ósseos para o pulmão ou outros órgãos.

Os osteossarcomas e condrossarcomas não costumam ser sensíveis à radioterapia, mas ela pode ser indicada no sarcoma de Ewing quando o tumor não pode ser operado ou se há células cancerosas após a cirurgia. Ela também pode aliviar sintomas em caso de recidiva (volta da doença). Nos casos de mieloma múltiplo ou metástases ósseas pode se indicar a radioterapia para analgesia ou prevenção de fraturas, por exemplo.

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