Melanoma de Coroide

A coroide é uma camada vascular da parede do globo ocular, que fica entre a parte branca do olho (esclera) e a retina (membrana visual). O melanoma da pele se desenvolve a partir dos melanócitos, células que produzem o pigmento que dá cor à pele. O melanoma de coroide também se desenvolve nessas células, mas dentro do olho, numa estrutura chamada úvea, da qual a coroide é a camada do meio. Melanomas também podem atingir a íris, a parte colorida do olho, que também faz parte da úvea. Nesses casos, uma mancha escura, presente há anos, começa a crescer. Como é visível e não costuma se disseminar para outras partes do corpo, o melanoma da íris costuma ter bom prognóstico.

Os melanomas intraoculares costumam ter dois tipos de células, as fusiformes, que são longas, finas e têm forma de fuso, e as epitelioides, que são meio arredondadas, mas com algumas extremidades retas. O prognóstico é melhor quando a maioria das células tumorais são fusiformes. Os tumores epitelioides têm mais chances de se disseminar para órgãos distantes, como o fígado, por exemplo.

  • Problemas de visão: como visão embaçada ou perda repentina da visão;
  • Pontos ou riscos: que parecem se deslocar pelo campo de visão ou flashes de luz;
  • Perda do campo visual;
  • Mancha que cresce na íris, a parte colorida do olho;
  • Alteração no tamanho ou na forma da pupila;
  • Mudança de posição do olho na órbita ocular;
  • Olhos que ficam saltados.

Na maioria das vezes, o diagnóstico de um melanoma de coroide é feito pelo oftalmologista num exame regular, principalmente através do exame de fundo de olho, que é feito com a dilatação das pupilas. A suspeita é confirmada ou descartada através de exame por imagem, como ultrassonografia do globo ocular e ressonância magnética. Outro exame para o melanoma de coroide é a angiofluorescência, que avalia a vascularização intraocular por meio da injeção de um contraste cor de laranja, que é injetado no braço. Esse exame não confirma o melanoma, mas descarta essa possibilidade e indica se a alteração na visão está sendo causada por outras doenças.

A tomografia computadorizada também pode ser utilizada, tanto para verificar se o melanoma atingiu outras áreas próximas do olho, como para ver se o tumor não atingiu órgãos distantes, como o fígado, por exemplo. Raios X de tórax também podem ser utilizados para checar se houve disseminação do tumor.

ESTADIAMENTO

O estadiamento é uma forma de classificar a extensão do tumor e se ou quanto ele afetou os gânglios linfáticos ou outros órgãos. Para isso é usada uma combinação de letras e números: T de tumor, N, de nódulos (ou gânglios linfáticos) e M de metástase e números que vão de 0 (sem tumor, ou sem gânglios afetados ou sem metástase) a 4, este último indicando maior acometimento.

No caso de melanoma de coroide, os números que acompanham T indicam o tamanho do tumor, do menor para o maior.

T0: não há evidência de tumor.

T1: o melanoma tem até 3 mm de profundidade e até 12 mm de diâmetro OU de 3,1 mm a 6 mm de profundidade e até 9 mm de diâmetro.
T1A: o tumor não está crescendo em direção ao corpo ciliar ou para fora do globo ocular.
T1B: o tumor está crescendo em direção ao corpo ciliar.
T1C: o tumor não está crescendo em direção ao corpo ciliar, mas cresce para fora do globo ocular. A parte de fora do globo ocular tem 5 mm de diâmetro ou menos.
T1D: o tumor cresce para o corpo ciliar e também para fora do globo ocular e esta parte tem 5 mm de diâmetro ou menos.

T2: o tumor tem até 3 mm de profundidade e entre 12,1 mm e 18 mm de diâmetro OU de 3,1 mm a 6 mm de profundidade e de 9,1 a 15 mm de diâmetro OU de 6,1 mm a 9 mm de profundidade e até 12 mm de diâmetro.
T2A: o tumor não atingiu o corpo ciliar nem o lado de fora do globo ocular.
T2B: o tumor se desenvolveu no corpo ciliar.
T2C: o tumor não se desenvolveu no corpo ciliar, mas cresceu para fora do globo ocular, onde tem até 5 mm de diâmetro.
T2D: o tumor está se desenvolvendo no corpo ciliar e do lado de fora do globo ocular, onde tem até 5 mm de diâmetro.

T3: o tumor tem de 3,1 mm a 6 mm de profundidade e de 15,1 mm a 18 mm de diâmetro OU de 6,1 mm a 9 mm de profundidade e entre 12,1 e 18 mm de diâmetro OU de 9,1 mm a 12 mm de profundidade e menos de 18 mm de diâmetro OU entre 12,1 mm e 15 mm de profundidade e até 15 mm de diâmetro.
T3A: o tumor não atingiu o corpo ciliar nem o lado de fora do globo ocular.
T3B: o tumor se desenvolveu no corpo ciliar.
T3C: o tumor não se desenvolveu no corpo ciliar, mas cresceu para fora do globo ocular, onde tem até 5 mm de diâmetro.
T3D: o tumor está se desenvolvendo no corpo ciliar e do lado de fora do globo ocular, onde tem até 5 mm de diâmetro.

T4: o tumor tem mais de 15 mm de profundidade e qualquer diâmetro OU tem mais de 18 mm de diâmetro e qualquer profundidade OU tem de 12,1 mm a 15 mm de profundidade e entre 15,1 mm e 18 mm de diâmetro.
T4A: o tumor não atingiu o corpo ciliar nem o lado de fora do globo ocular.
T4B: o tumor se desenvolveu no corpo ciliar.
T4C: o tumor não se desenvolveu no corpo ciliar, mas cresceu para fora do globo ocular, onde tem até 5 mm de diâmetro.
T4D: o tumor está se desenvolvendo no corpo ciliar e do lado de fora do globo ocular, onde tem até 5 mm de diâmetro.
T4E: o tumor pode ter qualquer tamanho, cresceu para fora do globo ocular, onde tem mais de 5 mm de diâmetro.

N0: o tumor não atingiu os gânglios linfáticos próximos.
N1: o tumor atingiu os gânglios linfáticos próximos ou se disseminou como pequenos depósitos de câncer em outras partes do olho.
N1A: o tumor atingiu os gânglios linfáticos próximos.
N1B: o tumor não atingiu os gânglios linfáticos próximos, mas se disseminou como pequenos depósitos de câncer em outras partes do olho.

M0: o tumor não se espalhou para órgãos distantes.
M1: o tumor se espalhou para órgãos distantes.
M1a: a maior área onde se disseminou não tem mais de 3 cm de diâmetro.
M1b: a maior área onde se disseminou tem entre 3,1 mm e 8 mm de diâmetro.
M1c: a maior área onde se disseminou tem mais de 8 mm de diâmetro.

Estágios
As categorias T, N e M são agrupadas em quatro estágios, sendo o IV o mais avançado:

Estágio I: T1a, N0, M0
Estágio IIA: de T1b a T1d, N0, M0 OU T2a, N0, M0
Estágio IIB: T2b ou T3a, N0, M0
Estágio IIIA: T2c ou T2d, N0, M0; OU T3b ou T3c, N0, M0; OU T3b ou T3c, N0, M0 OU T4a, N0, M0
Estágio IIIB: T3b, N0, M0; OU T4b ou T4C, N0, M0
Estágio IIIC: T4d ou T4e, N0, M0
Estágio IV: qualquer T, N1, M0 OU qualquer T, qualquer N, M1

Sistema do Grupo de Estudos Colaborativos de Melanoma Ocular (COMS)
Esse sistema é bem mais simples que o TNM e bastante usado na prática:

Pequeno: entre 1 mm e 3 mm de altura e entre 5 mm e 16 mm de diâmetro.
Médio: entre 3,1 mm e 3 mm de altura e não mais que 16 mm de diâmetro.
Grande: mais de 8 mm de altura ou mais de 16 mm de diâmetro.

O principal objetivo do tratamento é controlar o tumor, preservando o olho e a visão sempre que possível. No passado, a enucleação (a remoção do globo ocular) era o único tratamento disponível, mas isso mudou bastante nas últimas décadas e hoje é possível salvar a vida, o olho e a visão do paciente com terapias conservadoras.

A escolha do tratamento vai depender de vários fatores, entre eles o tamanho do tumor, a idade do paciente, seu estado geral de saúde, local do tumor e estado da visão. Lesões pequenas e inativas em pacientes idosos, por exemplo, podem ser apenas acompanhadas por exames semestrais e tratadas somente se o melanoma começar a crescer.

Para os melanomas pequenos e médios a opção é a braquiterapia, que é a colocação de sementes radiativas numa pequena placa de ouro ou chumbo que, por meio de cirurgia, é costurada do lado externo do olho. A proteção metálica impede que a radiação afete tecidos próximos e se concentre no tumor. Estudos recentes mostram que a braquiterapia é tão eficaz nos casos de melanoma de coroide quanto a enucleação. Esse implante permanece no local por um período que varia de quatro a sete dias, dependendo do tamanho do tumor, durante os quais o paciente pode permanecer internado. A retirada é feita por meio de outra cirurgia, que dura cerca de uma hora e, geralmente, o paciente vai para casa no mesmo dia.

A outra modalidade de radioterapia que pode ser usada nesses casos é radiocirurgia estereotáxica, que, na verdade, não é uma cirurgia, mas o uso de fontes radiativas vindas de várias posições, todas concentradas no tumor. Melanomas de coroide pequenos e médios também podem ser tratados por laserterapia, um procedimento chamado termoterapia transpupilar, que pode ser associado ou não à braquiterapia.

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