Tipos de Câncer

Leucemia Infantil
Leucemia Infantil

O câncer em crianças e adolescentes é raro, totalizando 3% do total de casos novos esperados para este ano, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (Inca). Isso significa 12.500 novos casos em crianças e adolescentes até os 19 anos. Os tipos de câncer que aparecem em crianças e adolescentes são diferentes dos que ocorrem em adultos e costumam responder bem à quimioterapia. Mas como a quimioterapia tem efeitos de longo prazo, crianças que passam pelo tratamento precisam ter acompanhamento pelo resto da vida. 
Leucemia é o câncer que tem origem na medula óssea, onde são produzidas as células do sangue. Da medula, células leucêmicas atingem o sangue e, a partir dele, infiltram os gânglios linfáticos, baço, fígado, sistema nervoso central, testículos e outros órgãos. Outras neoplasias malignas da infância como os neuroblastomas, linfomas e sarcomas, têm origem em outros órgãos e podem ter metástases para a medula, mas não são leucemias. 
A medula óssea é o tecido que fica no interior dos ossos (o tutano) e onde todas as células do sangue (glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas) são produzidas. 


Nas crianças, a medula ativa é encontrada em praticamente todos os ossos, enquanto nos adolescentes ela é encontrada principalmente nos ossos planos ou chatos (crânio, omoplatas, costelas, esterno e pelve) e nas vértebras. 
A medula é composta por células-tronco do sangue, também chamadas de células hematopoiéticas, células gordurosas e tecidos que ajudam no crescimento e amadurecimento das células sanguíneas. 
Quando as células-tronco do sangue se dividem, elas dão origem a uma nova célula-tronco e a uma célula primitiva que vai dar origem a células maduras como os glóbulos brancos, os glóbulos vermelhos e as plaquetas, que atuam na coagulação do sangue. 
Quando uma criança desenvolve leucemia, essas células se tornam anormais, não realizam suas funções e se multiplicam rapidamente, tomando o lugar das células saudáveis na medula e no sangue. 
Há dois tipos principais de leucemias, dependendo do tipo de célula-tronco em que têm origem. 
As células-tronco linfoides normais produzem diferentes tipos de glóbulos brancos para combater infecções. Na leucemia linfocítica (ou linfoide) elas não apenas proliferam demais, como também não conseguem lutar contra infecções. Já as células-tronco mieloides produzem diferentes células do sangue, tanto glóbulos vermelhos como brancos. Na leucemia mieloide um glóbulo branco imaturo chamado mieloblasto se torna canceroso e passa a se multiplicar rapidamente, tomando o lugar das células saudáveis. As formas agudas representam praticamente 95% de todos os tipos de leucemia na infância (75% são leucemia linfoide aguda e 20% leucemia mielóide aguda) 
Formas crônicas representam apenas 5% de todos os casos de leucemia na infância e são todos do tipo leucemia mieloide crônica. 

Alguns fatores aumentam o risco de desenvolver câncer, mas não quer dizer que uma criança vai ter Leucemia. Não se sabe ao certo que fatores causam a leucemia infantil e, portanto, não há formas de prevenção. No entanto, algumas doenças genéticas aumentam o risco de desenvolvimento.

  • Ataxia telangectasia
  • Síndrome de Wiscott-Aldrich
  • Síndrome de Bloom
  • Síndrome de Klinefelter
  • Síndrome de Schwachman-Diamond
  • Síndrome de Kostmann (neutropenia congênita severa)
  • Síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21)
  • Síndrome de Warkany (trissomia do cromossomo 8)
  • Anemia de Fanconi
  • Anemia de Diamond-Blackfan
  • Neurofibromatose
  • Síndrome de Li-Fraumeni

Irmão gêmeo com leucemia: o gêmeo idêntico de uma criança que desenvolve LLA ou LMA antes dos 6 anos tem entre 20% e 25% de chance de também ter leucemia. Especialistas acreditam que isso acontece por causa de uma mutação que ocorre intra útero, isto é, durante o desenvolvimento do feto, e é compartilhada por ambos. Gêmeos não-idênticos e os demais irmãos de uma criança com leucemia têm risco de duas a quatro vezes maior de desenvolver a doença.

Quimioterapia e radioterapia prévias: crianças que fizeram quimioterapia ou radioterapia para tratamento de outro câncer podem desenvolver leucemia, geralmente leucemia mieloide aguda (LMA), ao longo da vida. Esses casos costumam aparecer entre 2 a 10 anos após a terapia e tendem a ser difíceis de tratar.

Muitas vezes, a leucemia não apresenta sintomas em seus estágios iniciais e, mesmo mais, tarde, eles tendem a variar de uma criança para outra.

  • Febres e infecções recorrentes, que ocorrem porque o corpo não tem glóbulos brancos saudáveis suficientes para combater infecções
  • Sangramentos pelo nariz e nas gengivas, porque o organismo não tem plaquetas suficientes para coagulação do sangue
  • Dor ou sensação de inchaço abaixo das costelas que pode ser causada pelo aumento do baço ou do fígado devido infiltração destes órgãos por células leucêmicas
  • Sangramentos e hematomas que aparecem facilmente
  • Fraqueza e cansaço
  • Dores de cabeça, tontura ou dificuldade para respirar
  • Perda de apetite
  • Dor nos ossos ou nas juntas
  • Petéquias, ou seja, pontos vermelhos que aparecem na pele causados por pequenos sagramentos sob a pele
  • Caroços na virilha, axilas ou pescoço, que podem ser azulados, arroxeados ou cor da pele. Esse nódulos também pode aparecer em torno dos olhos em tons verde-azulados

A maioria dos sintomas da leucemia é comum a várias doenças, por isso o primeiro exame que o pediatra costuma pedir é um hemograma completo. Alterações na contagem dos diferentes tipos de células sanguíneas e na aparência dessas células ao microscópio geralmente fazem o médico suspeitar de leucemia.
A maioria das crianças com leucemia aguda apresenta grande número de glóbulos brancos, falta de glóbulos vermelhos e/ou baixa quantidade de plaquetas. Nestes casos, o pediatra encaminha a criança para um especialista, para que faça uma punção para biópsia de medula óssea.
O material é, então, encaminhado para análise, onde o patologista observa forma e tamanho das células doentes para determinar qual o tipo de leucemia de que na criança sofre.
Exames de cariótipo, isto é, de como se apresentam os cromossomos das células doentes, e estudos moleculares também são importantes para determinar qual o melhor tratamento para cada caso.
Uma série de exames por imagem também pode ser necessária para verificar se a doença atingiu os gânglios linfáticos ou outros órgãos. A lista de exames pode inclui raios-X, ultrassom, tomografia e ressonância magnética.

A quimioterapia é o tratamento-padrão para as leucemias infantis.
A quimioterapia é administrada por via oral, intravenosa, intramuscular ou intratecal, quando o remédio é injetado no líquido cefalorraquidiano.
A medicação, ou combinação de drogas, cai na corrente sanguínea e atinge todas as áreas do corpo. Geralmente, o tratamento da LMA usa altas doses de quimioterapia num curto período de tempo, enquanto o da LLA usa doses menores ao longo de um período de tempo mais amplo.

Tratamento da Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) infantil

O tratamento da leucemia linfoide aguda é feito através da combinação de vários de quimioterápicos divididos em fases.
Os primeiros dois meses de tratamento constituem o que os protocolos denominam fase de indução e o objetivo neste momento é eliminar todas as células leucêmcias, ou seja, induzir remissão da doença.
Seguindo a indução, mais dois meses de tratamento onde o foco principal é o tratamento de compartimentos do corpo como o sistema nervoso central e os testículos. Esta fase também é conhecida como consolidação.
Após a consolidação há uma fase de duração de mais dois meses denominada de reindução.
Finalizados estes seis primeiros meses de tratamento o paciente entra na fase de manutenção que dura 1 ano e 6 meses, totalizando portanto 2 anos de tratamento


Indução
O objetivo dessa etapa é a remissão, isto é, que células leucêmicas não sejam mais encontradas nas amostras da medula e que a contagem das células no sangue volte ao normal.
Remissão não é o mesmo que cura, mas significa que a doença não está ativa, que não há sinais dela. Mais de 99% das crianças com LLA entram em remissão depois de um mês intenso de tratamento, com várias idas ao médico, e possivelmente algumas internações por causa de infecções ou outros problemas.
As crianças também precisam fazer quimioterapia intratecal, no líquido cefalorraquidiano, que banha a medula e o cérebro, para matar células do câncer que possam ter se espalhado para esses órgãos. O tratamento é administrado por meio de punções lombares regulares de 5 a 8 durante a indução. Nas etapas de consolidação e redindução a frequência da quimioterapia intratecal depende do grupo de risco de cada paciente estabelecido baseado em fatores prognóstico.

Consolidação
Essa fase dura 2 meses. Vários quimioterápicos são combinados para impedir que as células leucêmicas que ainda possam existir no organismo se tornem resistentes ao tratamento.
A quimioterapia intratecal prossegue nesta etapa.

Crianças com o cromossomo Philadélfia
Uma anomalia rara em pacientes com LLA de linhagem B, porém com impacto negativo no tratamento, beneficiam-se de terapia-alvo, com um medicamento que inibe a proliferação das células cancerosas atuando especificamente sobre essa anomalia.

Reindução
A reindução é uma fase semelhante à indução onde se usam quimioterápicos diferentes com o intuito de eliminar células leucêmicas que possam ter adquirido resistências aos medicamentos iniciais.
Ela dura em media 1 mês e meio a dois meses.

Manutenção
Se a leucemia permanece em remissão após a reindução, começa a fase de manutenção, com medicação via oral.
Nesta fase as crianças têm menores chances de complicações e podem retomar suas atividades escolares regularmente. Nesta fase não é comum efeitos adversos moderados nem graves o que permite que a criança volte a sua rotina sem grandes restrições.

Tratamento de Recidiva
Se a doença não ceder (refratariedade) ou recidivar (voltar depois de um período de remissão) durante ou depois do tratamento, um novo esquema de terapia deve ser utilizado
Se a recidiva ocorrer após um longo período e ocorrer em outros locais (sistema nervoso central ou testículos) sem envolver a medula, os mesmos medicamentos usados inicialmente podem ser reutilizados com grandes chances de cura sem necessidade de transplante.
Se o período de tempo for curto e envolver a medula óssea, será usado um tratamento mais agressivo e o tratamento deve ser consolidado com transplante de células tronco.

Cromossomo Philadélfia
A quimioterapia padrão pode não ser tão eficaz para crianças com o cromossomo Philadélfia . Contudo com o uso de terapia alvo houve uma melhora significativa na sobrevida destes pacientes diminuindo de forma expressiva a necessidade de transplante nestes pacientes que recebem a terapia alvo.

Tratamento da Leucemia Mieloide Aguda (LMA) infantil

O tratamento da maioria das crianças com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é dividido em duas fases.


Indução
O objetivo dessa etapa é induzir a remissão, isto é, que células leucêmicas não sejam mais encontradas na medula óssea e que a contagem das células no sangue volte ao normal. Remissão não é o mesmo que cura, mas significa que a doença não está ativa, que não há sinais dela. .
Os esquemas de quimioterapia na fase de indução combinam quimioterápicos que são administrados conforme protocolos de tratamento que definem de maneira especifica a dose, a via de administração, o tempo de infusão, a ordem de aplicação e os dias de infusão de cada quimioterápico. Em geral, a fase de indução no tratamento das leucemias mielóides na maioria dos protocolos é composta por dois ciclos de infusão (em média de 6 a 8 dias de aplicação de quimioterápicos) com intervalo entre eles de 28 dias, tempo necessário para recuperação dos efeitos que ocorrem em função do tratamento. Mais de oitenta e cinco por cento dos pacientes atingem remissão completa após a fase de indução.


Consolidação
O objetivo da consolidação é destruir as células leucêmicas que ainda podem estar no organismo.
Os pacientes são divididos em grupos de risco para recaída baseado em características clínicas e laboratorias, que se denominam fatores prognósticos. Eles definem qual a intensidade de tratamento para paciente baseado no risco para recidiva.
Os fatores prognósticos mais relevantes no tratamento das leucemias mielóides incluem alterações genéticas, que podem ser identicadas através de exames específicos de citogenética e biologia molecular; resposta inicial ao tratamento e subtipo morfológico da leucemia. A fase de consolidação é constituída por mais três ciclos de quimioterapia em doses convencionais com intervalo entre os ciclos de 28 dias.
Pacientes que têm fatores prognósticos associados a menor chance de cura há indicação de transplante de células tronco. De preferência o doador deve ser um membro familiar totalmente compatível. Indivíduo não aparentado totalmente compatível ou mesmo um membro familiar haploidêntico (ou seja, não totalmente compatível) podem ser recrutados pela equipe de transplante como doadores opcionais quando não um doador familiar totalmente compatível.
Atualmente, as equipes responsáveis pelo transplante têm expertise para lidar com todas as complicações que podem ocorrer durante e após o procedimento aumentando muito as chances de sucesso e as taxas de cura.
As crianças com fatores de bom prognóstico seguem a quimioterapia da fase de consolidação em doses convencionais sem necessidade de indicação de transplante no primeiro tratamento. Este fica reservado para pacientes que apresentam recaída.
Todos os pacientes recebem tratamento intratecal, que é a infusão de quimioterápicos dentro do sistema nervoso central através de uma punção lombar.

Através do exame do liquido cefalorraquidiano no momento inicial do diagnóstico consegue-se constatar se as células leucêmicas atingiram o sistema nervoso central. Nos casos em que não há células leucêmicas do líquor, os pacientes recebem quimioterapia intratecal como forma de prevenir a disseminação da leucemia para o sistema nervoso central. Quando é constatado que há células leucêmicas desde o diagnóstico, a quimioterapia intratecal tem papel terapêutico direto e, conforme alguns protocolos, esse grupo de pacientes também deve ser receber radioterapia craniana como forma de aumentar as chances de cura e diminuir a chance de recaída.
A intensidade do tratamento da LMA afeta muito a medula óssea e pode causar complicações sérias. Por isso é necessária uma terapia de suporte, com transfusões de sangue, antibióticos e suplementos nutricionais.

Recidiva
A recidiva (volta da doença após um período de remissão) e a refratariedade (não resposta ao tratamento inicial) ocorrem mais em pacientes com leucemia mielóide aguda quando comparado com pacientes com leucemia linfóide.
Estes pacientes devem ser submetidos a esquema de 2ª linha para induzir remissão e seguirem para consolidação do tratamento com transplante de células tronco.
Apesar de todos os recursos disponíveis estes pacientes têm menor chance de cura. Novas drogas e o avanço nos estudos em imunologia têm sido desenvolvidos para melhorar a sobrevida nestes casos.

Enquanto a maioria dos cânceres é definida por seus estágios, os pacientes de leucemia infantil são colocados em grupos de risco, dependendo do seu estado e do quanto a doença progrediu. Essas informações ajudam os médicos a planejar o tratamento.

Os grupos de risco para crianças com Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) são:

  • Risco padrão (baixo): inclui crianças de 1 a 9 anos com contagem de glóbulos brancos inferior a 50.000/µL à época do diagnóstico
  • Alto risco: inclui crianças com menos de 1 ano de idade e maiores de 9 anos e crianças com contagem de glóbulos brancos superior a 50.000/µL à época do diagnóstico

Outros fatores que influenciam os grupos de risco são:

  • Se as células leucêmicas têm origem nos linfócitos B ou T
  • Se há alterações cromossômicas nas células doentes
  • A rapidez com que a leucemia responde à terapia inicial

Os grupos de risco para crianças com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) são:
Para LMA recém-diagnosticada: A criança ainda não foi tratada, a não ser para alívio de sintomas como febre, dor ou sangramentos e uma das seguintes condições está presente:

  • Mais de 20% das células da medula são células leucêmicas
  • Menos de 20% das células da medula são leucêmicas e há mudança específica no cromossomo (cromossomo Filadélfia)

Para LMA em remissão: a leucemia foi tratada e uma das seguintes condições é verdadeira:

  • A contagem de células sanguíneas é praticamente normal
  • Menos de 5% das células da medula são células leucêmicas
  • Não há sinais ou sintomas de leucemia no cérebro, na medula espinhal ou em outros órgãos do corpo

Para LMA em recidiva: a doença voltou depois de ter sido tratada. A leucemia pode ter voltado no sangue e na medula ou em outras partes do corpo.