Tipos de Câncer

Cérebro
Cérebro

O cérebro é o centro do pensamento, da memória, da emoção e do controle de vários processos orgânicos. A medula espinhal e os nervos da cabeça, chamados nervos cranianos, enviam e recebem mensagens transmitidas entre o cérebro e o restante do corpo. Essas mensagens dizem aos músculos quando e como devem se mover, transmitem as informações coletadas pelos sentidos e ajudam a coordenar o funcionamento dos órgãos internos.
O cérebro fica protegido dentro de um conjunto de ossos resistentes, o crânio, e a medula espinhal é protegida pelos ossos da coluna vertebral. O cérebro e a medula espinhal são envolvidos e rodeados pelo líquor ou líquido cefalorraquiano (LCR), que é produzido nas cavidades do cérebro, chamadas ventrículos.
As principais áreas do cérebro incluem os hemisférios cerebrais, os gânglios basais, o cerebelo e tronco cerebral. Cada uma dessas partes tem uma função específica. Por isso, tumores do cérebro afetam diferentes funções e causam sintomas diversos. Os tratamentos e os prognósticos também variam bastante. 

Os hemisférios cerebrais controlam o raciocínio, o pensamento, a emoção e a linguagem. Comandam os movimentos musculares e recebem as informações sensoriais, como visão, audição, olfato, paladar, tato e dor. Os sintomas causados por um tumor em um hemisfério cerebral vão depender de sua localização. Um tumor na área motora causa fraqueza em uma parte do corpo, no lobo frontal, que responde em parte pela personalidade, pode causar mudanças de comportamento ou provocar alterações na visão, na audição e nas sensações ou ocasionar convulsões. 

O cerebelo controla a coordenação dos movimentos e, por isso, tumores cerebelares causam perda da coordenação para caminhar, dificuldade com movimentos delicados de braços e pernas e mudanças no ritmo da fala. O tronco cerebral contém feixes nervosos longos que transportam sinais para o controle de músculos e sensações. Centros especiais do tronco cerebral comandam a respiração, os batimentos cardíacos e o estado de vigília. Tumores nessa área crítica do cérebro provocam fraqueza, rigidez muscular ou problemas com sensibilidade, audição, movimentos da face ou deglutição. Visão dupla é um dos primeiros sintomas de tumores no tronco cerebral, bem como a perda da coordenação ao caminhar. Como o tronco cerebral é tão essencial, geralmente é impossível remover por completo os tumores dessa área com cirurgia.

Tumores podem surgir também nos nervos cranianos ou nos nervos periféricos. O mais comum tumor de nervo craniano é o neuroma (neurinoma, ou ainda, schwannoma) acústico, que surge no nervo auditivo e provoca perda de audição em um ouvido. Tumores que aparecem em outros nervos cranianos podem causar perda de visão (nervo óptico), paralisia facial (nervo facial) ou dor na face (nervo trigêmeo).

Tipos de célula e tecido

O cérebro contém diferentes tipos de célula e tecido e, portanto diferentes tipos de tumor surgem nessas células, com tratamentos e prognósticos diversos. Se nas outras partes do corpo é importante saber se um tumor é benigno ou maligno, no cérebro isso não ocorre, porque essas áreas são tão importantes que mesmo um tumor benigno pode causar danos graves. 

Neurônios: são as células mais importantes do cérebro. Eles enviam sinais (impulsos nervosos) através de longas extensões chamadas axônios, que podem ser curtos ou medir até 90 cm. Os impulsos elétricos enviados pelos neurônios determinam todas as funções do cérebro e da medula espinhal, como pensamento, memória, emoção, fala e movimento muscular. Ao contrário da maioria dos demais tipos de célula, que podem crescer e se dividir para repor células perdidas por danos ou doença, neurônios, com raríssimas exceções, não se dividem depois do nascimento. O câncer com origem nos neurônios é extremamente raro.

Células da glia: são as células que fornecem suporte e nutrição para os neurônios e as que mais comumente dão origem a tumores chamados gliomas. Há três tipos de células de glia, os astrócitos, que são as maiores e mais abundantes células do sistema nervoso; os oligodendrócitos, que fabricam e mantêm as bainhas de mielina que revestem os axônios, que são os prolongamentos dos neurônios; e as células ependimárias, que revestem os ventrículos do cérebro. As células de glia normais crescem e se dividem lentamente. As micróglias, que costumam ser incluídas entre as células de glia, representam de 10% a 20% da população total de células gliais do cérebro e funcionam como as células de defesa do sistema nervoso central.

Meninges: são o revestimento mais externo do cérebro e da medula espinhal e formam espaços através dos quais circula o líquido cefalorraquiano.

Células de Schwann: são as que produzem mielina fora do cérebro, revestindo axônios dos nervos cranianos e nervos periféricos que conectam o sistema nervoso central ao restante do corpo.

Plexo coroide: é um tecido presente no interior dos ventrículos e que produz fluido cefalorraquiano (líquor).

Linfócitos: são os principais tipos de célula do sistema imunológico e ajudam o organismo a combater infecções; a maioria dos linfócitos é encontrada no sangue, na medula óssea e em coleções de células do sistema de defesa, chamadas gânglios ou nódulos linfáticos, presentes em todo o corpo. Em condições normais, seu número no sistema nervoso central é reduzido ou nulo. A origem dos linfócitos que vão formar linfomas no cérebro ainda não é clara.

Hipófise ou pituitária: a hipófise não é parte do cérebro, embora esteja conectada a ele. É uma glândula endócrina, isto é, produtora de hormônios, que fica na base do cérebro.

Pineal: também não é parte do cérebro e, como a hipófise, é uma glândula situada entre os hemisférios cerebrais. Ela produz melatonina, um hormônio que responde a mudanças de luminosidade.

Tipos de tumor do cérebro 

Em adultos, a maioria dos tumores do cérebro é resultado de metástase, isto é, câncer de outros órgãos que se disseminou e atingiu o cérebro. Ao contrário de outros tipos de câncer, tumores primários do cérebro ou da medula espinhal dificilmente se espalham para órgãos distantes. No entanto, causam danos sérios porque se disseminam localmente e destroem tecido cerebral saudável onde aparecem. Aqui, falamos apenas dos tumores de cérebro primários, aqueles que têm origem nas células do cérebro.

Meningeoma: tem origem nas meninges, camadas de tecido que recobrem o cérebro e a medula espinhal, e representam cerca de 25% dos tumores que atingem esses dois órgãos. É o tipo mais comum de tumor cerebral em adultos e sua incidência aumenta com a idade, sendo maior em pessoas na faixa dos 70 aos 80 anos. É duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. A maioria dos meningeomas (cerca de 85%) é benigna e pode ser curada com cirurgia. Alguns, no entanto, surgem em locais perigosamente próximos de estruturas vitais do cérebro e não podem ser tratados apenas com cirurgia. Uma pequena parcela dos meningeomas é maligna e pode voltar anos após a cirurgia ou, raramente, espalhar-se para outras partes do corpo.

Gliomas: é a denominação genérica que inclui astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas. Cerca de 42% de todos os tumores cerebrais, incluindo os benignos, são gliomas, assim como 77% dos tumores malignos também o são. Gliomas são raros em crianças e sua incidência aumenta com a idade, atingindo o pico entre pessoas na faixa dos 75 aos 84 anos.

Astrocitomas: são a maioria dos tumores cerebrais e representam 35% do total. A maior parte deles não pode ser curada porque se espalha amplamente pelo tecido cerebral normal próximo. Algumas vezes, os astrocitomas se disseminam ao longo dos tecidos banhados pelo líquor, mas geralmente se disseminam apenas pelo cérebro e pela medula espinhal. São classificados em astrocitomas de baixo ou de alto grau de malignidade, com base na análise microscópica do tecido tumoral. Para isso, o patologista avalia quão próximas as células estão umas das outras dentro do tumor, o grau de anormalidade das células, a porcentagem de células que estão se dividindo, se há vasos sanguíneos anormais no interior do tumor, se algumas células cancerosas se romperam ou morreram sem tratamento. Astrocitomas de baixo grau têm crescimento mais lento. Já os astrocitomas anaplásicos e os glioblastomas multiformes (GBMs) são de alto grau de malignidade, desenvolvem-se rapidamente, representando 60% de todos os astrocitomas, e são o tipo mais comum de tumores cerebrais em adultos. Alguns tipos de astrocitoma tendem a ter prognóstico particularmente bom, são os chamados astrocitomas não infiltrativos, como o astrocitoma juvenil pilocítico.

Oligodendrogliomas: têm origem nos oligodendrócitos, espalham-se de forma semelhante aos astrocitomas e, na maioria dos casos, não podem ser completamente removidos por cirurgia. Às vezes, espalham-se ao longo dos tecidos banhados pelo liquido cefalorraquiano, mas raramente se disseminam para além do cérebro ou da medula espinhal. Apenas 4% dos tumores cerebrais são oligodendrogliomas.

Ependimomas: surgem das células ependimárias, que revestem os ventrículos, e podem bloquear a circulação do líquor, que se acumula nos ventrículos, dilatando-os, numa condição chamada hidrocefalia. Ependimomas não se espalham nem se infiltram no tecido cerebral normal e, por isso, podem ser completamente removidos e curados por meio de cirurgia. Ependimomas de medula espinhal são os que têm maior possibilidade de cura cirúrgica. Esses tumores também podem se disseminar pelos tecidos banhados pelo líquor.

Meduloblastomas: tumores que têm origem em neurônios são raros, mas meduloblastomas originam-se nos neurônios do cerebelo. Têm crescimento rápido, mas podem ser tratados e curados com cirurgia e radioterapia. São mais comuns em crianças e geralmente espalham-se ao longo do fluxo do líquido cefalorraquiano.

Gangliogliomas: são tumores que contêm tanto neurônios como células da glia. São raros e têm alto índice de cura com cirurgia apenas ou cirurgia combinada com radioterapia.

Schwannomas (ou neurilemomas): têm origem nas células de Schwann, produtoras de mielina, a substância, que reveste os nervos. Geralmente são tumores benignos que surgem perto do cerebelo e nos nervos cranianos responsáveis pela audição e equilíbrio. 
 

Não se sabe ao certo ainda quais são os fatores de risco para os tumores de cérebro, mas sabe-se que algumas síndromes genéticas aumentam esse risco.

Exposição do cérebro à radiação, geralmente por causa de tratamento de outro câncer

Histórico Familiar de doenças como:

  • Neurofibromatose tipo 1 e tipo 2.
  • Esclerose tuberosa.
  • Doença de von Hippel-Lindau.
  • Síndrome de Li-Fraumeni.

Os sintomas de câncer de cérebro variam de pessoa para pessoa e dependem da área do cérebro afetada. O câncer pode invadir e destruir o tecido cerebral, pressionar os tecidos vizinhos, aumentar a pressão intracraniana, fazer com que fluidos se acumulem no interior do cérebro, impedir a circulação normal do líquido cefalorraquiano e provocar sangramentos. Os sintomas podem incluir:

  • Dores de cabeça: geralmente é o primeiro sintoma e se torna mais frequente à medida que o tempo passa. Podem não melhorar com remédios comuns para dor de cabeça e ser acompanhadas por náuseas e vômitos. Elas podem piorar quando o paciente se deita ou abaixa a cabeça.
  • Convulsões: as convulsões assumem diferentes formas como apresentar dormência, formigamento, movimentos descontrolados dos braços e das pernas, dificuldades na fala, sentir cheiros estranhos ou ter sensações estranhas, episódios de inconsciência e convulsões.
  • Mudanças nas funções cognitivas, no humor ou na personalidade: o paciente pode ficar retraído, temperamental ou ineficiente no trabalho, sentir-se tonto, confuso ou incapaz de pensar. Depressão e ansiedade, especialmente se aparecem repentinamente, também podem ser sinais de tumor cerebral. O paciente também pode se tornar desinibido ou agir de forma completamente diferente da que lhe era habitual.
  • Mudanças na fala: como dificuldade para encontrar palavras, falar de forma incoerente, incapacidade de se expressar ou de compreender a linguagem.
  • Alteração nas capacidades auditiva e olfativa ou na visão, incluindo visão dupla ou embaçada.
  • Perda do equilíbrio ou da coordenação
  • Mudança na capacidade de sentir: calor, frio, pressão, um toque leve ou algo afiado.
  • Alterações no pulso ou frequência respiratória: se o tumor pressionar o tronco cerebral.

Se o médico tem motivos para suspeitar de um tumor de cérebro, ele deverá pedir uma série de exames por imagem, como tomografia, ressonância magnética ou ainda tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT). Em alguns casos o médico pode também pedir exames por imagem de tórax, como raios X ou tomografia, para certificar-se de que se trata de um tumor primário, isto é, que tem origem no cérebro, e não de uma metástase de um câncer de mama ou pulmão não diagnosticado.

Só a biópsia, com remoção e análise de uma amostra de tecido, pode fornecer um diagnóstico definitivo, identificando se é um tumor benigno ou maligno e o tipo de câncer. Se o neurocirurgião planeja fazer uma cirurgia para retirada ou redução do tumor, a biópsia será feita no ato cirúrgico. Em casos de tumores inoperáveis, porque estão em áreas profundas ou envolvem uma área vital, apenas a biópsia será feita.
Na biópsia estereotáxica, depois de anestesiar o couro cabeludo, o neurocirurgião perfura o crânio com uma broca e remove uma pequena porção de tecido usando uma agulha fina cuidadosamente guiada com ajuda de tomografia e ressonância. Outra opção consiste em marcar os pontos de referência diretamente na cabeça do paciente e a biópsia é feita com ajuda de tomografia ou ressonância.

Se o tumor parecer tratável cirurgicamente, o especialista pode realizar uma craniotomia para remover todo o tumor ou a maior parte dele; no procedimento chamado ressecção incompleta (ou debulking). Nesse caso, pequenas amostras do tumor são imediatamente examinadas pelo patologista para que o diagnóstico preliminar seja feito com o paciente ainda na mesa de operações. O exame demora dez minutos e é chamado biópsia de congelação. O diagnóstico definitivo demora de três a quatro dias.

Alguns tumores cerebrais, incluindo os tipos mais comuns de glioma, são definidos por características moleculares, que são resultado das mutações que ocorrem nas células cancerosas. Essas características servem tanto para diagnosticar o tumor quanto para definir prognóstico e aprimorar a estratégia de tratamento. Gliomas de grau II e III são testados para mutações em uma enzima chamada isocitrato deidrogenase (IDH), que geralmente têm prognóstico melhor que os que não apresentam essa alteração.

Os oligodendrogliomas são testados para a codeleção 1p/19q, que é a perda de parte dos cromossomos 1 e 19, o que envolve a perda de um grande segmento de DNA, com vários genes. Essa mutação geralmente indica um tumor que responde bem à quimioterapia. Vários tumores cerebrais são testados para metilação do promotor MGMT (O(6)-metilguanina-DNA metiltransferase), proteína responsável pela estabilidade do DNA e que pode tornar as células cancerosas mais resistentes à terapia. Quando ela se apresenta metilada, porém, indica melhor prognóstico e melhor resposta à quimioterapia.

Tumores de cérebro podem ser tratados com cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia ou ainda com uma combinação dos três. Embora o tratamento possa prolongar a vida do paciente, a maioria dos tumores cerebrais não é curável.
Geralmente, o primeiro passo é a remoção cirúrgica da maior parte possível do tumor, dentro de uma margem de segurança para não comprometer funções normais. Alguns tumores podem ser curados apenas com cirurgia ou com cirurgia combinada com radioterapia, como é o caso de meningeomas, alguns ependimomas, gangliogliomas e astrocitomas cerebelares.

Tumores como astrocitomas anaplásicos ou glioblastomas não são curados por meio de cirurgia, porque as células cancerosas se alastram demais pelo tecido cerebral vizinho ao tumor. A cirurgia, porém, diminui a pressão que o tumor exerce sobre o restante do cérebro e reduz sintomas como dores de cabeça, náuseas, vômitos e visão turva, melhorando a qualidade de vida do paciente e prolongando sua sobrevida.

A principal cirurgia para diagnóstico e tratamento de tumores cerebrais é a craniotomia. A colocação de válvulas é outro procedimento usado para aliviar os sintomas decorrentes de hidrocefalia obstrutiva, provocada pelo tumor. A craniotomia é a abertura cirúrgica do crânio para exposição do cérebro. O neurocirurgião dispõe hoje de uma série de equipamentos de precisão para realizar esse tipo de procedimento cirúrgico, mesmo em tumores localizados em situação difícil e delicada. O cirurgião pode, por exemplo, operar usando um microscópio para ver melhor o tecido cerebral, além de dispor de ultrassonografia, tomografia e ressonância para encontrar e delimitar tumores mais profundos.

A maioria dos tumores cerebrais que não é curada com cirurgia é tratada com radioterapia, que mata as células cancerosas remanescentes. Como altas doses de radiação podem danificar o tecido cerebral sadio, o especialista planeja o tratamento de forma que centralize a maior dose possível de radiação no tumor e a menor dose possível nos tecidos próximos. A chamada radioterapia conformal 3D, usa tomografia e computadores para planejar o tratamento, de maneira que a irradiação se combine com a forma do tumor, o que significa menos danos para os tecidos sadios. Outra opção é a radiocirurgia estereotáxica, que concentra altas doses de radiação no tumor e minimiza a que atinge os tecidos normais. Nessa técnica, vários feixes de radiação relativamente fracos são apontados para o tumor a partir de diferentes direções. Esses feixes fracos convergem para o mesmo ponto, o tumor, onde se somam para criar uma dose capaz de matar as células cancerosas. Esse tratamento é bastante útil para tumores de cérebro e medula espinhal que não podem ser removidos ou reduzidos cirurgicamente ou quando o estado geral do paciente não permite que ele seja submetido a uma cirurgia complexa. A radiocirurgia pode ser feita em dose única ou em várias sessões, distribuídas ao longo de várias semanas.

Algumas drogas quimioterápicas não conseguem atingir o alvo por causa da barreira hematoencefálica, que impede que determinados medicamentos cheguem ao cérebro e à medula espinhal. Tumores malignos podem romper essa barreira, mas essa ruptura não é completa. Isso significa que um quimioterápico injetado ou administrado por via oral tem menos probabilidade de atingir um tumor no cérebro do que em outras partes do corpo. Mesmo assim, a quimioterapia pode funcionar e é bastante usada, sobretudo nos tumores de alto grau (bastante agressivos). Na maioria das vezes, os quimioterápicos são usados junto com a radioterapia ou após o tratamento radioterápico. Alguns tipos de câncer de cérebro respondem muito bem à quimioterapia.

Tratamentos específicos por tipo de tumor

Astrocitomas não infiltrativos: esses tumores incluem os astrocitomas juvenis pilocíticos, que geralmente atingem o cerebelo de indivíduos jovens, e os astrocitomas subependimais de células gigantes, quase sempre associados à esclerose tuberosa. Na maioria desses casos, os astrocitomas são curados com cirurgia apenas. Pacientes com mais idade, porém, têm menos chances de cura. Radioterapia pode ser usada se o tumor não for completamente removido por cirurgia.

Astrocitomas de baixo grau (astrocitomas infiltrativos ou difusos): como esses tumores infiltram o tecido cerebral normal, não podem ser curados por meio de cirurgia. Depois que a maior parte possível do tumor é retirada, o paciente costuma ser submetido à radioterapia, que pode ser adiada nos pacientes mais jovens para verificar se o tumor progride.

Astrocitomas de alto grau (astrocitomas anaplásicos e glioblastomas multiformes): depois que a maior parte possível do tumor é removida, o paciente é tratado com radioterapia, associada ou seguida por quimioterapia.

Oligodendrogliomas: esses tumores infiltrativos não costumam ser curados por meio de cirurgia, embora ela possa aliviar sintomas e prolongar a sobrevida. Um bom número de pacientes, porém, beneficia-se com o tratamento quimioterápico.

Ependimomas: em alguns casos, esses tumores podem ser curados apenas com cirurgia, mas, na maioria das vezes, não podem ser completamente removidos na operação. A radioterapia tem se mostrado útil para retardar novo crescimento do tumor e a quimioterapia também pode ajudar alguns pacientes.

Meningeomas: podem ser curados se completamente removidos na cirurgia. Alguns, particularmente os situados na base do crânio, não podem ser retirados na operação. Nesses casos, ou quando o tumor volta depois de totalmente retirado, a radioterapia pode controlar o novo crescimento do tumor. Como seu crescimento é lento, meningeomas pequenos ou assintomáticos, especialmente em idosos, podem ser apenas monitorados, e não tratados.

Schwannomas: São geralmente benignos e podem ser curados com remoção cirúrgica. No caso dos schwannomas malignos, a radioterapia costuma ser usada após a cirurgia.

Estadiamento é o processo de determinação de quanto o câncer se espalhou e é um dos fatores mais importantes na escolha do tratamento; também é útil para determinar o prognóstico, isto é, as chances de sobrevida do paciente. Geralmente, quanto mais disseminado o câncer, mais difícil de tratar ele é. No entanto, o câncer de cérebro difere do câncer de outras partes do corpo. O aspecto mais letal dos tumores que aparecem no restante do corpo é justamente sua capacidade de se disseminar e atingir outros órgãos. Os tumores do cérebro, porém, podem se espalhar para outras partes do sistema nervoso central, mas quase nunca atingem outros órgãos. Seu aspecto desfavorável é sua capacidade de interferir e comprometer funções cerebrais vitais.

Como a maioria dos tumores cerebrais dificilmente se espalha para outras partes do corpo, a American Joint Committee on Cancer (AJCC) não adota um sistema de estadiamento para tumores de cérebro e medula espinhal. Os mais importantes fatores de prognóstico são o tipo de célula (astrocitoma, células ependimárias, etc), o grau de agressividade do tumor (ou seja, a rapidez com que cresce e se espalha) e a idade do paciente (quanto mais velho o paciente, menores são as taxas de sobrevida). Os demais fatores incluem o grau de dano neurológico e as deficiências que o tumor provoca, o tamanho e a localização do tumor e se ele se espalhou, através do líquido cefalorraquiano, para outras partes do cérebro ou da medula espinhal.