Tipos de Câncer

Boca
Boca

O câncer de boca ou câncer oral inclui tumores que podem se desenvolver em várias partes da boca, em seu revestimento interno (mucosa bucal), nas gengivas, nos dois primeiros terços da língua, no soalho bucal (a parte que fica embaixo da língua), no palato, ou céu da boca, e na área atrás dos dentes do siso, que os médicos chamam de trígono retromolar. Os locais mais comuns de câncer na boca são a língua (26%) e o lábio (23%), principalmente o inferior. Outros 16% são encontrados no soalho da boca e 11% nas glândulas salivares menores. O restante é encontrado nas gengivas e outros locais. A boca tem vários tipos diferentes de célula e, por isso, ela pode ser atingida por diferentes tipos de câncer, o que é importante para escolha do tratamento e para as chances de sobrevivência do paciente.
O Instituto Nacional de Câncer (Inca) estima que, em 2018, o País terá 14.700 novos casos de câncer de boca, 11.200 em homens e 3.500 em mulheres. E 90% desses casos surgirão em fumantes. O tabagismo em todas as suas formas (cigarro, cachimbo, charutos, rapé e fumo mascado) é o principal fator de risco para o câncer de boca. Por causa da localização, um número significativo de casos câncer de boca é identificado por dentistas. Apenas 20% dos casos são diagnosticados em estágios iniciais e 80% são casos avançados, mais difíceis de tratar, devido ao baixo acesso da população a serviços oncológicos

Alguns tumores de boca são benignos, não invadem outros tecidos nem se espalham por outros órgãos, mas precisam ser removidos. Existem também crescimentos celulares que podem parecer inofensivos de início, mas que, com o tempo, podem se tornar malignos. São as chamadas lesões cancerizáveis. Leucoplasia e eritroplasia descrevem áreas anormais na boca, que costumam ser encontradas no exame odontológico. A leucoplasia é uma área esbranquiçada, enquanto a eritroplasia é uma área avermelhada, levemente elevada, em geral assintomática, que não sai quando se raspa a lesão. A gravidade da leucoplasia ou da eritroplasia só pode ser determinada por um exame clínico complementado, quando necessário, por uma biópsia
Essas áreas esbranquiçadas ou avermelhadas podem ser cancerosas ou uma lesão cancerizável chamada displasia, que pode ser branda, moderada ou severa, dependendo de quanto suas células parecem anormais ao microscópio. Saber o grau de displasia ajuda a prever a probabilidade de a lesão evoluir para um câncer, desaparecer sozinha ou com tratamento. Geralmente, a displasia desaparece quando se elimina o agente causador, ou seja, quando o paciente para de fumar.

A irritação provocada por dentes ásperos, superfícies irregulares em obturações, coroas ou dentaduras contra a língua ou o interior das bochechas também pode causar leucoplasia ou eritroplasia. Tratamentos com retinoides podem ajudar a eliminar algumas e evitar o aparecimento de outras. 
Na maioria das vezes, a leucoplasia é uma condição benigna que raramente evolui para câncer. Contudo, cerca de 25% das leucoplasias ou são cancerosas quando detectadas ou envolvem alterações pré-cancerosas que evoluem para câncer em períodos tão longos como 10 anos se não forem tratadas. Geralmente, a eritroplasia é mais séria e de 70% a 95% dessas lesões são cancerosas na época da biópsia inicial ou vão evoluir para um câncer.
Mais de 90% dos cânceres de boca são carcinomas de células escamosas, também chamados carcinomas espinocelulares ou ainda carcinomas epidermoides. Células escamosas são achatadas e normalmente revestem a cavidade bucal. O carcinoma espinocelular começa como um conjunto de células escamosas anormais. A forma inicial do carcinoma de células escamosas é chamada carcinoma in situ, isto é, o câncer só está presente nas células da camada de revestimento, chamada epitélio. O carcinoma espinocelular invasivo é aquele em que as células do câncer penetraram em camadas mais profundas da boca.

O carcinoma verrucoso é uma variante do carcinoma espinocelular que responde por menos de 5% dos tumores da boca. É um câncer de baixa agressividade, que raramente produz metástases, mas que pode se espalhar profundamente pelos tecidos vizinhos e por isso precisa ser removido.
Cânceres das glândulas salivares menores podem se desenvolver nas glândulas encontradas logo abaixo do revestimento da boca. Há vários tipos de câncer das glândulas salivares menores, incluindo carcinoma adenocístico, mucoepidermoide e adenoma pleomórfico.
 

Alguns fatores aumentam o risco de desenvolver câncer, mas não quer dizer que você vai ter câncer de boca.

Fumo: fumantes de cigarro, cachimbo (associado ao câncer de lábio) e charuto, pessoas que mascam fumo (associado ao câncer da parte interna dos lábios, das bochechas e das gengivas) ou que são usuárias de rapé representam 90% dos casos de câncer de boca e o risco é proporcional à quantidade de fumo consumida. Ou seja, quanto maior o consumo, maior o risco. A chance de essas pessoas desenvolverem câncer de boca é de seis a dezesseis vezes maior que entre as não fumantes. Fumo passivo também é fator de risco.

Álcool: sozinho, o consumo de bebidas alcoólicas já é um fator de risco importante, particularmente entre os chamados bebedores pesados, que bebem mais de 21 doses de álcool por semana. O risco é 6 vezes maior para quem bebe do que para quem não bebe. Combinado com o fumo, o risco se multiplica. Essa combinação é muito perigosa.

Idade: o risco aumenta com a idade e metade dos pacientes tem mais de 65 anos.

Sexo: dois terços dos pacientes são homens.

Sexo oral e HPV: o papilomavírus humano (HPV) causa 90% dos casos de câncer de útero, mas tem sido encontrado em outros cânceres de cabeça e pescoço. Isso vem fazendo com que os pacientes sejam mais jovens. Há vacinas para prevenir a infecção por HPV, disponíveis tanto na rede pública como na rede privada, para meninos e meninas e adolescentes que ainda não têm vida sexual ativa.

Irritações da mucosa bucal: dentaduras, pontes e coroas que não estão bem ajustadas podem reter agentes causadores de câncer, como partículas de tabaco e álcool. Por isso, essas próteses precisam ser avaliadas periodicamente pelo dentista e as dentaduras, removidas e limpas todas as noites.

Imunossupressão: pessoas que tomam drogas imunossupressoras, para evitar a rejeição de um transplante, por exemplo, também podem ter risco aumentado para câncer de boca.

Exposição ao Sol: mais de 30% dos pacientes de câncer de lábio são profissionais que trabalham ao ar livre, expostos à radiação ultravioleta do Sol. Protetor labial com filtro solar ajuda na prevenção.

Alimentação: dietas pobres em frutas, legumes e verduras também estão associadas a maior risco de câncer de boca.

Os sinais e os sintomas de câncer de boca variam de pessoa para pessoa e muitos deles são comuns a várias doenças benignas. No entanto, como a detecção precoce é muito importante para o sucesso do tratamento, é importante consultar um dentista ou um especialista em cabeça e pescoço se apresentar algum dos sintomas abaixo.

  • Ferida na boca que não cicatriza (sintoma mais comum)
  • Dor na boca que não passa (comum em fases mais avançadas do câncer)
  • Nódulo persistente ou espessamento da bochecha
  • Área vermelha ou esbranquiçada nas gengivas, língua ou revestimento da boca
  • Dificuldade para mastigar
  • Dificuldade para mover a mandíbula ou a língua
  • Dormência da língua ou de outra área da boca
  • Inchaço da mandíbula que faz dentadura ou prótese desencaixar ou incomodar
  • Dentes que ficam moles ou frouxos na gengiva ou dor em torno dos dentes ou da mandíbula
  • Mau hálito persistente
  • Perda de peso inexplicável

Diante da suspeita de um câncer de boca, a primeira coisa a fazer é procurar um especialista, ou seja, um cirurgião de cabeça e pescoço, que vai avaliar o caso e pedir exames para descartar ou confirmar a suspeita de câncer.
Um desses exames é a citologia exfoliativa, em que o médico raspa a lesão suspeita e analisa a amostra ao microscópio. Se essas células parecerem anormais, uma biópsia será feita. A vantagem dessa técnica é que, além de simples, ela permite a análise de lesões com aparência minimamente anormal, abrindo caminho para o diagnóstico precoce. No entanto, esse método não detecta todos os cânceres, nem sempre é possível distinguir células cancerosas de células não cancerosas (displasia). O outro exame é a biópsia que pode ser feita em consultório ou centro cirúrgico, dependendo da localização do tumor. Se a biópsia for feita no consultório, a região receberá anestesia local. Se o tumor estiver na parte de trás da boca, o procedimento será feito em centro cirúrgico com anestesia geral.
Os exames por imagem podem incluir tomografia, tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT), Raios-X, incluindo dentários e série do trato gastrintestinal superior com contraste de bário para avaliar deglutição, além de endoscopia.

As opções de tratamento para pacientes com câncer de boca são cirurgia e radioterapia, sozinhas ou combinadas entre si ou com quimioterapia, dependendo do estágio do tumor. O médico vai abordar as diversas alternativas com o paciente, estas devem levar em consideração o estado geral de saúde, o tipo e o estágio do tumor, as chances de cura e o impacto do tratamento na fala, na mastigação e na deglutição do paciente.
Várias cirurgias são comumente usadas para tratar o câncer de boca, dependendo da localização e do estágio do câncer. Mais de uma cirurgia pode ser necessária, tanto para o tratamento como para restaurar a aparência e a função dos tecidos afetados pela doença e pelas terapias.

Na ressecção do tumor primário, se for pequeno e acessível, todo o tumor e parte dos tecidos normais ao seu redor são retirados pela boca, por exemplo. A ressecção total ou parcial de mandíbula é a cirurgia usada quando há indícios de que houve invasão do osso da mandíbula. Se houver limitação do movimento, possivelmente porque o tumor se infiltrou no osso e não houver evidência dessa invasão nos raios-X, então é feita uma ressecção parcial de mandíbula. Se houver evidência em raio-X de destruição do osso, então a retirada completa da mandíbula é necessária.
Quando o câncer atinge o céu da boca ou a gengiva superior é necessária ressecção (retirada) do osso, numa cirurgia chamada maxilectomia ou maxilectomia parcial. O defeito no céu da boca resultante desse procedimento pode ser corrigido com uma prótese.

O câncer de boca muitas vezes atinge os gânglios linfáticos do pescoço. Dependendo do estágio e da localização exata do câncer, pode ser necessário remover esses nódulos por meio de uma cirurgia chamada esvaziamento cervical ou dissecção de pescoço. O objetivo é remover os gânglios linfáticos atingidos ou suspeitos de conter câncer. A quantidade de tecido removido depende do tamanho do tumor primário e da extensão da disseminação para os gânglios linfáticos. Na dissecção parcial ou seletiva de pescoço, apenas alguns nódulos linfáticos são retirados. Na dissecção radical modificada, a maioria dos gânglios linfáticos de um dos lados do pescoço, entre a mandíbula e a clavícula, bem como músculo e tecido nervoso, são removidos. Na dissecção radical de pescoço, praticamente todos os gânglios linfáticos de um dos lados do pescoço, além de músculo, nervos e veias são retirados.

Os efeitos mais comuns de qualquer dissecção de pescoço são dormência da orelha (causada por ressecção do nervo grande auricular), fraqueza ao erguer o braço acima da cabeça (causada por ressecção do nervo espinhal acessório) e fraqueza do lábio inferior (causada por comprometimento dos ramos inferiores do nervo facial). Na dissecção seletiva, a fraqueza do braço e do lábio inferior geralmente desaparece depois de alguns meses. Contudo, se algum nervo é retirado como parte da dissecção radical ou por envolvimento de tumor, a fraqueza será permanente. Depois de qualquer dissecção, é preciso fazer fisioterapia para o paciente melhorar a movimentação do pescoço e dos ombros.
Se o paciente tiver indicação para radioterapia, é preciso que ele passe por uma avaliação dentária. Dependendo do plano de radioterapia, pode ser preciso extrair alguns ou todos os dentes do paciente. Se parte da mandíbula for reconstruída com osso de outra parte do corpo, é possível fazer implantes dentários ao mesmo tempo que a reconstrução ou posteriormente a ela.

A radioterapia pode ser utilizada no tratamento do câncer de boca, tanto para eliminar eventuais depósitos de células cancerosas que não podem ser vistas ou retiradas na cirurgia como para aliviar sintomas como dor, sangramentos, dificuldades para engolir e problemas causados por metástases ósseas. A radioterapia utiliza uma fonte externa, a convencional, mas de alta precisão, com dosagem e posicionamento calculados por computador. São necessárias cinco sessões semanais ao longo de um período que varia de cinco a sete semanas.
A radiação pode provocar lesões na boca e dificultar a deglutição tornando difícil a alimentação durante o tratamento. Quando isso acontece, os médicos fazem uma cirurgia simples, chamada gastrostomia, para colocar um tubo no estômago e alimentar o paciente com uma dieta líquida. Outra opção é o uso de uma sonda nasogástrica, que é introduzida pelo nariz e vai até o estômago, e que pode ser usada indefinidamente. A terapia também pode causar perda parcial ou completa do paladar e afetar as glândulas salivares, tornando a boca permanentemente seca.

Danos de longo prazo aos ossos também podem ocorrer. O principal sintoma da osteorradionecrose é a dor no osso, que também fica mais sujeito a fraturas. Algumas vezes, o osso quebrado se consolida, mas em outras é preciso removê-lo cirurgicamente. Dentes submetidos à radiação frequentemente ficam cariados e visitas ao dentista e aplicações de flúor podem ajudar a contornar o problema.
A quimioterapia é o uso de drogas anticâncer, por via oral ou injetadas, que agem na corrente sanguínea e podem alcançar células cancerosas que atingiram órgãos distantes da cabeça e do pescoço. Às vezes, essa terapia é utilizada para reduzir o tumor antes da cirurgia ou da radioterapia, na chamada quimioterapia neoadjuvante, e também como tratamento paliativo dos casos de câncer de cabeça e pescoço grandes demais para ser inteiramente removidos ou ainda para tumores que não são controlados por radioterapia. Além disso, a quimioterapia é usada com a radioterapia para reduzir tumores que não podem ser removidos cirurgicamente ou em casos específicos em que essa combinação oferece as mesmas possibilidades de cura que o tratamento convencional de cirurgia e radioterapia.

Reconstrução

Como o tratamento de alguns tipos de câncer de cabeça e pescoço envolve a perda de parte da estrutura óssea do rosto, os efeitos para a autoestima do paciente podem ser devastadores. Cirurgias da mandíbula, palato (céu da boca) ou língua também podem comprometer a fala. É importante, porém, saber que avanços recentes, tanto na produção de próteses como nas técnicas de cirurgia plástica, dão ao paciente aparência praticamente normal.
Quando a quantidade de tecido sadio retirada com o tumor é pequena, não costuma haver necessidade de reconstrução; mas a cirurgia reconstrutora pode ser necessária para reparar defeitos na boca, na garganta e no pescoço provocados pela remoção de tumores maiores. Algumas vezes, uma fina secção de pele, tirada da coxa ou do abdome, pode ser usada para reparar um pequeno defeito. Para extensões maiores, porém, uma parte de músculo, com ou sem pele, pode ser deslocada de uma área próxima, como o peito (retalho miocutâneo de peitoral maior) ou parte superior das costas (retalho miocutâneo de trapézio).
Graças aos avanços da microcirurgia vascular (sutura de pequenos vasos sanguíneos com a ajuda de microscópio), os cirurgiões dispõem de mais opções para \a reconstrução da boca. Tecidos de áreas distantes, como intestino, músculos do braço, músculos abdominais ou ossos da perna, podem ser usados para repor partes da boca ou da mandíbula. Em centros de tratamento especializados, como o A.C.Camargo Cancer Center, as cirurgias reconstrutivas são planejadas em conjunto com a equipe que realiza os procedimentos para tratamento, otimizando assim os resultados dos dois procedimentos.

O estadiamento é uma forma de classificar a extensão do tumor e se, ou quanto, ele afetou os gânglios linfáticos ou outros órgãos. Para isso é usada uma combinação de letras e números: T de tumor, N, de nódulos (ou gânglios linfáticos) e M de metástase e números que vão de 0 (sem tumor, ou sem gânglios afetados ou sem metástase) a 4, este último indicando maior acometimento.